本站原创【关 键 词 】 胃镜； 胆道出血； 十二指肠憩室出血
1.病例介绍
患者,男,42岁,因反复黑便5 d,呕血5 h于2012年11月急诊入院.入院前5 d无明显诱因出现反复解黑便,不成形,量多,1次/d,伴头晕,无腹痛,未诊治.入院前5 h突发呕血1次,呈暗红色,量约500 ml,急诊笔者所在医院.既往10年前有胆囊切除史（具体手术病史不详细）,4年前因粘连性肠梗阻行腹腔手术治疗.查体：体温38.4 ℃,脉搏、血压正常,中度贫血面容,心肺查体未见明显异常,腹部平软,右侧肋弓下见长约10 cm纵行手术瘢痕,全腹无压痛,肠鸣音活跃.实验室检查：白细胞总数14.3×109/L,血红蛋白100 g/L.出凝血四项正常.肝胆胰脾CT示：胆总管结石,肝内胆管积气,肝左叶肝内胆管多发结石.为明确消化道出血原因行胃镜检查未见明显出血病灶,十二指肠正常,但是十二指肠球部前壁见多个大小不均的膨出型结构,表面光滑,内见咖啡样液体,靠近肠腔一个结构内见黑色物体残留,当时诊断考虑为：十二指肠球部多发憩室出血可能性大.经过积极的抑酸、保护黏膜、止血等对症治疗,患者病情未见明显好转,逐渐发展为解暗红色血便并失血性休克,血红蛋白降至57 g/L.经过扩容补液、输血等积极抢救后急行电子结肠镜未见结直肠黏膜明显出血病灶,排除下消化道出血可能,经过外科及介入科会诊后决定先行腹腔干、肝左动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上及下动脉造影检查,术中见肝左动脉小分支造影剂外溢,经微导管于该小分支动脉下缓慢推注明胶海绵颗粒及条,后于该动脉放置微弹簧圈,再次造影见该动脉分支已栓塞,造影剂外溢现象消失.经过观察及治疗后患者大便正常,未再呕血,病情稳定出院.再次复查胃镜见十二指肠球部多发膨出型结构为多级胆管分支并可见少量胆汁分泌（图1、2）,其中靠近肠腔一个胆管内见黑色物体,生理盐水冲洗后见泥沙样结石（图3）,经过该结构导入斑马导丝可从十二指肠降段穿出（图4）,故认定该结构为胆总管并胆总管泥沙样结石.综合患者病情诊断胆总管十二指肠球部侧侧吻合术后,急性胆道出血并失血性休克.
2.讨论
胆道出血是上消化道出血病因之一,多有胆道结石、肝血管病变破裂、肝肿瘤或手术史,常表现为反复发作及周期性,典型的临床表现为消化道出血、腹痛、黄疸,严重可导致失血性休克,故胆道出血是上消化道出血鉴别诊断中不可忽视的病因.该患者以解黑便及呕血入院,初步诊断为上消化道出血,胆囊切除术后.由于胃镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法[1],故在入院24 h内予患者行急诊胃镜发现十二指肠球部多发囊样向腔外膨出型结构,且内有陈旧血迹,内镜医生误诊为十二指肠球部多发憩室并出血.十二指肠憩室好发于降部,66%～95%发生于十二指肠内侧,而位于十二指肠球部的大多为检测性憩室,由于球部溃疡痊愈后瘢痕收缩及局部肠壁变弱所致,绝大多数患者无症状,引起出血并发症并不常见[1],且在急性出血期行内镜检查有可能影响观察效果,憩室结构容易与胆管结构相混淆,需引起内镜医生的注意,最好经过生理盐水反复冲洗观察清楚病变结构.
该患者既往有胆囊切除病史,虽然胆肠吻合术中胆总管十二指肠吻合术术后远期效果差,目前已较少采用,有学者明确指出该术式应该废除[2],但其操作简单,手术创伤小,该术式仍有使用可能,内镜医生在消化道出血的紧急情况下未了解清楚其病史及手术术式而进行急诊胃镜操作,有可能不能准确判断胆总管十二指肠吻合术所导致的十二指肠肠壁的结构变化,故应该吸取经验教训,在今后的临床工作中针对有肝胆系统手术的患者应尽可能问清楚其手术术式或参考既往病例,避免延误疾病的救治.此病例意义提示内镜检查医生,尤其是初学者以及对外科手术术式不详的医生,不可忽视胆道出血的可能,同时不可忽视患者的肝胆病史或手术史.