本站原创【摘 要】：对于肛瘘的治疗,临床上通常采用中西医结合的方法进行,即对肛瘘局麻下将管道破开,隔日冲洗,低位瘘一般十天左右愈合.对于高位肛瘘可行挂线治疗,一般二十天左右痊愈.这种方法病人痛苦小,简便、易护理,符合患者实际.
【关 键 词】：肛瘘；失禁；狭窄；手术技巧
我院自2009年1月-2013年12期间收治肛瘘患者10例,均为男性,年龄在22―70岁之间,病程2月-3年,所有患者术后均无并发症发生.为此,结合我院多年临床经验,将肛瘘术防止失禁和狭窄的手术体会和技巧汇报如下：
一、低位瘘者的手术技巧
对于低位肛瘘我们采用切开治疗.最关键的问题即是如何防止失禁或狭窄.因为肛瘘手术的成功不能单一而论,对于彻底治愈,防止失禁或狭窄情况的发生,需要医生有一定的手术技巧.
根据患者肛门开放伤口进行术前准备,截取石位,局麻或按无痛麻醉法,待麻药生效后,采用常规消毒肛周及肛瘘,自瘘管外口送入球头探针或用球头探针自肛门内口往外口传出.沿探针走向将瘘管切开、使瘘管基部完全暴露,用双氧水、碘伏清洗,电刀电凝基底部,切开旷置时创面要呈外大内小的喇叭形,以利引流,防止粘连及分泌物潴留.术毕肛门内放置马应龙痔疮栓2粒.
二、高位瘘患者的手术技巧
高位瘘切开若括约肌损伤较多,则易造成患者肛门控便失禁或不完全失禁,为避免这一情况,即需采用挂线勒开术.简言之,即用球头探针后头系线,线的另一端系上橡皮筋,用探针将皮筋带入瘘管,皮筋两头分别从肛瘘的内口和外口扯出,将两头扎一块,扎紧.其目的是让瘘管两侧肌纤维组织发生慢性炎性坏死,在此过程中,致使两端产生瘢痕粘连,进而使括约肌的收缩功能得到保护[1].
1.具体操作方法及经验：
待高位肛瘘内口与外口相互贯通之后,用电刀沿肛瘘走向向皮肤切开,将两端的橡皮筋拉紧,同时用血管钳夹住,采用7双号丝线在钳下扎紧.术后根据肛门开放伤口进行护理换药.通常是每隔2-3天,进行一次紧线操作.一般情况下,患者最多不会超过10天即可脱线.注意,患者脱线时,医生应注意观察皮筋是否有完整的鼻,若是有未扎紧的鼻或皮筋断开,则表明肛瘘组织未勒开完全,即表示手术不成功,需要重新进行挂线.值得注意的是,挂线十分讲究经验和技巧,切不可生搬硬套,千篇一律,比如,并非是肛瘘管道有多长就要扎多长,若患者肛瘘长度>10cm,医者则可在距肛缘5cm处打一小孔,保证探针可以穿出来即可,而挂线只需挂距肛缘这部分即可,剩余部分自行闭合即可痊愈.此方法不但可以使患者痊愈时间有效缩短,而且大大降减少了创伤面,有效缓解了患者痛苦.再比如,若患者肛瘘的内口较深,则可采用双股皮筋进行结扎,如此可加大力度使肛瘘勒开.临床治疗上,采用挂线术治疗,若医生经验不足,或者技巧方面欠缺,则容易发生皮筋不脱落的情况,这会使患者无法痊愈,其原因即皮筋虽然扎了,但医生忽视了紧线的步骤[2].尤其是对高位瘘患者,必须谨记的切口要超过距肛缘5cm,否则极易造成检测性愈合,即表面修复良好,但底部仍是空洞状态,需要重新进行手术,掌握了此种切口技巧,这种让患者再度进行一次手术的痛苦完全是可以避免的.
2.手术技巧要点：
（1）为有效防止术后肛门失禁和狭窄,大出血等继发症的发生,在锐性切开肛瘘内外口间皮层后,应用橡皮筋将瘘管两端收紧,被结扎的肌组织发生血运障碍,逐渐坏死、断开,但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连,肌不会收缩过多且逐渐愈合,从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁.挂线同时亦能引流瘘管,排除瘘道内的渗液.
（2）手术成功的关键是探查到原发内口,要有足够耐心,手术中我们运用指检、直视观察、探针探查等多种探查内口的技巧,准确判断内口的位置.检验是否找到了原发内口的办法即在探针穿出内口时无出血,证明是原发内口,若见鲜血流出,多不是原发内口[3].总之,应保证探针要从原发内口穿出.
（3）在切开内外口间皮肤时,若皮下短距离瘘管,不必切开内外口间皮肤,只需直接拉紧皮筋结扎即可.若皮下瘘管较长,外口皮肤应切至肛窦处,避免将皮肤嵌入造成紧线时剧烈疼痛.
（4）切除管壁时,若患者是低位瘘,在无需切除部分管壁,直接挂线；若患者是高位长管瘘,则行断管挂线术；若为感染性瘘,则须切除部分管壁,并清除瘢痕,将外口扩大,以便引流.
（5）一般拉紧皮筋的松紧度,以7-10天左右自然掉落为佳,通常拉长2cm即可,若是过紧,则患者术后疼痛明显,而切割过快则失去了挂线的意义.若10天后还不脱落,说明结扎皮筋的丝线较松,需要再紧一次.
（6）术后换药时,其主要目的即保持患者伤口引流通畅,用止血钳或者镊子分离创口,适当填充凡士林纱条,进而确保伤口由基底逐渐向上生长,防止桥型粘连,形成检测性愈合,内口附近的内痔应进行结扎.术后每天用热1：5000高锰酸钾溶液坐浴,并更换敷料,2-3周创口即能愈合.
【参考文献】
[1]王健,王江平.手术治疗肛周脓肿预防肛瘘形成的体会[J].基层医学论坛,2013,17（31）：4219-4220.
[2]徐靖.高位复杂肛瘘的治疗[J].中国医刊,2011,46（9）：32.
[3]潘国栋,赵振宇,方占军.肛周脓肿的高频超声诊断[J].基层医学论坛,2010,14（25）：822-823.