本站原创摘 要：告知医疗坏消息是医患沟通的重要内容之一,也是临床实践过程中必不可少的环节.本文通过概述告知医疗坏消息的重要性,提出告知六步走策略：SPIKES模型,旨在提供一个系统而简易的沟通策略,从而解决医疗告知中的难题.这不仅有利于增强医生医疗实践的信心,也有利于提高患者在困难情况下积极的治疗效果与专业满意度,进而有利于构建和谐医患关系.
关 键 词：医疗坏消息；知情同意；告知策略；SPIKES模型如何向患者及其家属告知真实病情已然成为社会颇为争议的问题,并由此引发了不少的医疗纠纷.为此,开展医疗坏消息告知策略的研究具有重要的现实意义.
1何为医疗坏消息
对于医疗坏消息的定义,没有一个特别明确的标准.一种观点认为,医疗坏消息指任何不利于或严重影响个人未来生活的医疗消息；另一种观点则认为,凡与当事人的根本愿望相反或当事人不愿意看到的医疗消息就是医疗坏消息[1].由此可见,医疗坏消息是一种主观的判断,是相对于患者及其家属的接受理解程度而定的.
2为何要告知医疗坏消息
2.1保障患者的知情同意权知情同意权是指具备表意能力的患者在医生做出充分信息披露之后,在充分理解的基础上得以据此自愿地就某种医疗方案、医疗行为和医疗措施做出明智决定的权利.它既是患者的一项基本法律权利,也是一项处理医患关系的基本准则.在中国,《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中,医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但是应当避免对患者产生不利后果”.这就要求医生在尊重患者知情权的前提下,更温情、更人道、更科学、更理性地告知医疗病情,在“事实告知”与“伤害避免”的矛盾冲突中寻求最大的平衡[2].
2.2满足患者的需求据浙江大学医学院附属邵逸夫医院王菊香等[3]调查,93%的患者表示愿意被告知医疗病情.在曾铁英等［４］一项关于患者对重症疾病告知态度的调查中显示,79.5％患者认为将真实病情完全告知患者利大于弊,90%认为患者本人最有权知晓自己的病情,90.4%的患者十分希望了解自己的病情,85%的患者认为真实病情应该告知患者本人,58%的患者对隐瞒病情十分不满.由此可见,告知医疗坏消息能满足患者需求,有利于避免患者的某些猜疑而引发不良的情绪反应从而不利于治疗计划的执行.
2.3履行医生的义务尊重患者的知情权,向患者告知病情及治疗方案是医生的义务,也是临床医生日常医疗中不可或缺的任务.我国执业医师法第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情”（中华人民共和国执业医师法,1998年）.隐瞒病情是不易的,一味的隐瞒会使患者产生猜疑.当然,病情的告知需要临床医生掌握良好的沟通技巧及告知策略,不能或尽量减少对患者造成伤害.
3医疗坏消息的告知策略：SPIKES模型
3.1第一步S（设置面谈）设置面谈是医患双方进行有效沟通的前提,有助于医生与患者之间建立密切关系.选择合适的面谈场所很重要,不当的场所设置可能会导致面谈失败.
3.2第二步P（评估患者认知）一些医疗坏消息（如癌症的确诊）对患者来说很难接受,在告知医学检查结果之前,全面了解患者对此疾病的认知程度是非常重要的.这将有助于洞察患者可能的反应,从而为坏消息的告知提供一个好的起点,也为后期提供支持[4].医疗坏消息因人而异,为获得患者对病情的感知能力,医生可以与患者进行沟通,纠正错误信息、及时调整消息表达方式以便患者理解,有助于临床医生评估患者问题感知能力与实际医疗状况的差距.
3.3第三步I（明确患者邀请）尽管大多数患者希望获得病情的诊断、预后以及细节等所有信息,但也有一部分患者回避信息.此时,医师可以如是询问患者“您希望我告知您病情的检查结果吗?您是希望我告诉您关于病情的所有信息还是只想知道检查结果,希望花更多的时间来讨论以后的治疗计划?”.
3.4第四步K（给予知识与信息）①用患者能理解的简单而清楚的语言交谈；②避免使用技术语言.使用术语可能导致患者因怕犯错而不敢询问,从而妨碍医患双方沟通,违背了以“患者为中心”原则；③避免过于直白的话语.过于直白可能让患者很难接受以致生气,从而责备告知者；④小段信息的给予并及时观察患者是否已理解；⑤当预后很差时,不要使用过于消极的语言.
3.5第五步E（移情患者情绪）①观察患者情绪.②识别患者情感.如果患者表现为悲伤而沉默,医师应运用开放探究式的问题询问患者此刻的想法和感受.③确定情感原因.通常情况下,患者的情绪不稳是得知医疗坏消息所致,但如果你不确定的话,最好再次询问患者.如果患者情绪没有立刻缓解,继续作移情回应直到他们冷静下来.
3.6第六步S（策略与总结）当出现不好的医疗情况时,临床医生害怕和患者讨论预后及治疗方案,因为他们不确定患者期望,害怕摧毁患者希望,担心面对无法控制的疾病时无能为力.其实可运用以下策略促进沟通：许多患者都意识到自己病情的严重性与治疗的限制性,只是害怕提起或询问.医生可运用协议第二步策略探究患者的知识、期望与希望并由此开始探讨.若患者的期望不切实际,可要求患者描述病史,有利于患者承认病情的严重性；若患者在讨论病情时情绪失落,可运用SPIKES协议第五步策略：移情.了解患者其他特定医疗目标（如控制症状）,确保他们获得可能达到最好效果的治疗及连续性护理,有利于促使患者安心,从而引导他们共同参与下一步疗程决策.
4结论
SPIKES模型阐明了告知坏消息每一步的重要特征及如何恰当合理地回应患者,为告知医疗坏消息提供了一个系统的告知框架.因此,我们可以尝试运用SPIKES模型来进行具体练习,以提高他们的告知沟通能力,从而不再畏惧告知患者医疗坏消息.