本站原创摘 要：目的探讨颅骨缺损钛网修补术后切口感染及修补材料外露预防及应对措施.方法对2009年1月～2013年1月收治的86例金属钛网颅骨修补术患者进行回顾性分析.结果86例颅骨缺损患者均使用数字塑形钛网行修补术,术后感染3例、经合理使用抗生素、加强换药后、切口乙级愈合.钛网外露3例、1例行皮瓣转移愈合良好、1例取出钛网后切口愈合.1例行颅骨修补同时同侧行V-P分流术,术后因分流管感染致颅骨外露并伴有破口处脑脊液漏,拔除引流管+持续腰大池引流后,破口愈合.结论选择适当大小的塑形钛网,针对不同部位的颅骨缺损选择适当的操作方法,严格无菌操作,术后对并发症的正确处理方法,能有效地预防及控制术后感染.
关 键 词：颅骨修补；切口感染；钛网外露
用金属钛网对颅骨缺损患者进行颅骨修补术是神经外科常见的手术[1],术后切口感染和修补材料外露是导致手术失败的主要原因.我科从2009年1月～2013年1月收治的86例钛网颅骨修补术患者.对其进行回顾性分析,探讨颅骨缺损钛网修补术后切口感染及修补材料外露预防及应对措施,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料本组患者86例,男性51例,女性35例,年龄18～52岁,平均29.6岁,所有患者均使用计算机数字化塑形国产钛网.颅骨缺损原因：颅脑损伤57例,脑出血29例、包括高血压脑出血19例、血管畸形10例.
1.2方法
1.2.1术前检查本组86例患者入院后均按常规完善相关术前准备,行头颅CT薄层扫描,并将数据传至产家生产数字化塑形肽网,手术均采用钛钉固定.
1.2.2手术方法根据缺损的大小和部位选择切口,以能达到缺损区域,显露充分,修复体植入固定方便、术后切口以瘢痕尽可能隐蔽为原则.依据术前拟订的手术入路,掀开头皮皮瓣、均使用手术刀锐性分离,缺损周围在帽状腱膜下分离,颞部在颞肌下分离,缺损区域分离应紧贴硬脑膜,尽量避免损伤硬脑膜以防脑脊液的渗漏,一旦破损应立即严密缝合或取就近颅骨骨膜修补.在缺损骨窗边缘切开骨膜,骨膜下剥离显露距骨缺损约2cm骨床,彻底止血后用生理盐水冲洗干净创面.将消毒好的钛网覆盖于缺损区,以钛钉固定于颅骨上.再将移位的软组织复位后再次冲洗手术区域,缝合肌肉层后,全层缝合伤口,头皮下放置负压引流,加压包扎固定5～7d,防止头皮下积液,预防和减少感染发生.
1.2.3抗菌药物应用术前30min预防性应用抗菌药物,术后未再使用抗生素.
2结果
本组86例患者,术后感染3例、经合理使用抗生素、加强换药后、切口乙级愈合,钛网外露3例、1例行皮瓣转移愈合良好、1例取出钛网后切口愈合,1例行颅骨修补同时同侧行V-P分流术,术后因分流管感染致钛网外露并伴有破口处脑脊液漏,拔除引流管+持续腰大池引流后,破口愈合.
3讨论
颅骨缺损修补术是神经外科常见手术.目前较理想的颅骨修补材料常选用金属钛网,因其具有良好的生物相容性,对患者免疫力无明显影响；密度轻、力学强度高,耐腐蚀性能好,不含铁原子,术后不影响CT、MRI、X射线、脑电图等常规检查,网孔结构有利于肉芽组织贯穿生长固定,使其与组织融为一体[2].但颅骨修补术后切口感染和修补材料外露常使手术失败.因此,预防及应对颅骨缺损钛网修补术后切口感染及修补材料外露极为重要.
3.1手术患者的选择术后感染发生与否取决于致病菌的数量、毒力以及机体的抵抗力.因此实施此类手术患者应避免：①有免疫性疾病及免疫力低下者,或长期服用类固醇类药物；②入院前感染及可能的潜伏性感染；③糖尿病患者术前须将血糖控制在正常范围；④高龄、肥胖、类风湿性关节炎及营养不良等都影响肌体的抗感染能力,应调整后再考虑手术；⑤原切口有感染情况时,应在6～12个月后修补为宜；⑥颅骨缺损合并有脑积水患者,同时行钛网修补术及脑室腹腔分流术,需待脑脊液常规正常后方可同时行该手术.
3.2术中处理术中正确处理是控制预防感染及钛网外露的关键,应注意以下问题：①术中静滴第三代头孢菌素头孢曲松,其理由：（1）高效、广谱、半衰期长、预防效果好；（2）能很好地透过血脑屏障；（3）医院感染以革兰阴性杆菌多见,头孢曲松尤为适用；②术中分离皮瓣尽量使用锐性分离,且不可过薄,皮瓣止血时,使用双极电凝烧灼有活动性出血部位、少量渗血部位使用纱布压迫止血,切不可过度烧灼,以防后期皮瓣缺血坏死不愈合；③术中分离皮瓣时,尽量避免损伤硬脑膜,以防出现脑脊液漏,若损伤硬脑膜、应及时修补；④术中应用双氧水及庆大霉素盐水冲洗手术区域；⑤全层缝合头皮,减少异物刺激、延缓切口愈合.并且能防止术后帽状腱膜层的缝线外露、延缓切口愈合；⑥使用电脑塑形钛网、多能与缺损的颅骨贴覆,但我们的经验是,在修补额骨缺损时,因额部皮肤张力较大、塑形钛网可适当做小.在修补颞骨缺损时、应尽量将颞肌分离置于钛网之外,术后颞肌没有受到钛网卡压,不会出现疼痛及咀嚼受限的问题,术中将颞肌扇形缝合于钛网上,保持恒定有效的张力,避免颞肌萎缩,保证了美观和咬合力.另外,颞肌处于钛网外,不会因颞肌的反复运动致使钛网会发生松动,也减少了因颞肌反复运动产生的力量向脑膜传导,进而影响大脑皮质,导致癫痫发作的不良后果[3-4].另外在钛网植入后,颅骨缺损部位局部膨隆,可导致皮肤破溃,可使用磨钻将缺损颅骨边缘适当磨除、或是缝合时将部分帽状腱膜松解,以防皮瓣过紧,切口裂开；⑦避免在额窦区使用钛钉,以防打通额窦导致感染；⑧若同时存在脑积水及颅骨缺损,需行脑室腹腔分流及颅骨缺损钛网修补术.应分次手术,或是分流手术应与缺损颅骨不在同一侧,以防止因任何一个手术的感染致手术失败；⑨术中严格执行无菌操作.
3.3术后处理术后及时及正确的处理感染伤口及钛网外露,是避免手术失败的关键.①头皮切口红肿、渗液,可经验性试验头孢曲松抗感染,并取渗出液行培养+药敏,根据药敏结果调整抗生素.必要时需拆除缝线、加强伤口换药、充分引流,伤口多可愈合；②头皮切口处线头外露、患者常有异物感、用手抠抓外露线头、常使切口感染.需告知患者一旦出现线头外露、需就医,在无菌条件下取出线头、伤口包扎、隔天换药、促使伤口愈合.现我们的经验是全层缝合切口,延长拆线时间,未出现因线头外露至切口感染病例；③切口处出现脑脊液漏,再次缝合漏口、并加压包扎,伤口常可愈合.若仍未愈合,需行腰大池持续外引流促使漏口愈合；④出现皮下积液后,应在严格无菌操作条件下反复多次穿刺抽吸,加压包扎,直至积液消失；⑤术后出现钛网外露、须根据钛网外露的大小及创缘的情况决定是否需行钛网取出.我们的经验是若钛网外露范围小于3.0×3.0cm,予以创面加强换药、创面干净后,行皮瓣转移封闭外露创面.类似的王秀燕等[5]人有使用闭式灌注辅助旋转皮瓣治疗颅骨修补术后感染、钛网外露的报道.另外徐伟光[6]对钛网外露小于1.0×1.0cm经加强伤口换药、抗炎治疗使创面闭合的报道.若钛网外露的创面大于3.0×3.0cm,或多处缺损,须行钛网取出术.因此,为避免修补钛网取出,导致修补手术失败,是否需行钛网取出有待进一步研究.
综上所述,选择适当大小的塑形钛网,针对不同部位的颅骨缺损选择适当的操作方法,严格无菌操作,术后对并发症的正确处理方法,能有效地预防及控制术后感染.