本站原创【摘 要】 目的：比较综合性医院精神科门诊中专科和非专科医生对抑郁障碍的治疗模式,为提高综合医院精神科室的功能提供参考依据.方法：连续收集来自上海市9所综合性医院精神科门诊的抑郁障碍患者297例（专科医师组180例,非专科医师117例）.在入组时和入组后第2周、第4周、第8周、第12周进行汉密顿抑郁量表24项（HAMD24）、汉密顿焦虑量表（HAMA）、自编药物依从性评估量表的评定.依据就诊病例资料,以两组的药物使用情况来评估两组治疗模式的差异.结果：① HAMD减分率显示,在治疗后第8周、第12周两组疗效差异有统计学意义（第8周：显著进步及痊愈率专科组分别为56%、43%,非专科组66%、20%,χ2等于29.91, P<0.001；第12周：专科组分别为12%、88%,非专科组38%、54%,χ2=46.46,P<0.01）.两组患者在治疗后第2周、第4周、第8周、第12周HAMD总分及相应因子分减分率上的差异均有统计学意义.②两组均以(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)SSRIs类药物治疗为主；治疗过程中非专科医师组中约有12.7%的患者疗程不满12周,而专科医师组仅为2%(χ2=13.67,P<0.01)；非专科医师组中有24.5%的减药比例,且用药不合理,而专科医师组则为6%(χ2=19.37,P<0.01).③在12周随访结束时,专科组有62%的患者评价药物无副反应,91%的患者认为疗效好,有78%的患者表示愿意长期服药,非专科组结果则分别为40%、81%、57%(均P<0.05),且患者依从性随着病情的好转而增强.结论：综合性医院精神科门诊中非专科医师对抑郁障碍的治疗用药存在一定问题,对抑郁障碍足疗程的治疗原则掌握不足,其诊治能力不及专科医师,需加强非专科医师进行系统的精神卫生培训.
【关 键 词 】 抑郁障碍；综合性医院；疗效；精神科医生；非精神科医生；横断面研究
中图分类号：R749.4 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)006-0388-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.003
Comparison of Treatment Styles for Depression between Psychiatrists and Non- psychiatrists in General Hospitals
LU Zheng1@,ZHU Jun-Juan2,CAI Jun2,LI Yu-Shan1,SHI Shen-Xun3,SHI Yi-Jue4,
WANG Chong-Shun5,JIANG You-Qian6,JI Jian-Lin7,ZHU Rong-Shen8,HAN Hong-Yi9,DING Su-Ju10
1Tongji Hospital of Tongji University,Shanghai 200065,China 2Shanghai Mental Health Center,Shanghai 200030,China
3Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040,China
4Ruijin Hospital of Shanghai jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200025,China
5Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200233,China 6Shuguang Hospital,Shanghai 200021,China
7Zhongshan Hospital of Fudan University,Shanghai 200032,China 8Shanghai Tenth People's Hospital,Shanghai 200072,China
9Shanghai East Hospital,Shanghai 200120,China 10Changhai Hospital of Shanghai,Shanghai 200433,China
@Corresponding author,:luzheng@tongji.省略
【Abstract】Objective：By paring the ability of coping with depressive disorders and evaluating the different therapeutic pattern between psychiatrists and non- psychiatrists in psychiatric clinics of general hospitals,the study is aimed to provide data for improving mental health service in general hospitals.Methods：The subjeds were 297 depressive patients consulting psychiatric clinics from 9 general hospitals in Shanghai,and assessed with the Hamilton Depression Rating Scale(HAMD),Hamilton Anxiety Rating Scale(HAMA),self-made questionnaires in the first interview,two-,four-,eight- and twelve-week flow-up interviews to evaluate therapeutic effects.Results：According to the HAMD score reduction rate,there was great difference betweenpsychiatrists treated group and non- psychiatrists treated group for the curative effect on the depression after 8-week and 12-week treatment(after 8-week:in psychiatrists treated group,the response rate was 56%,and the remission rate was 43%, in non- psychiatrists treated group,the response rate was 66%,and the remission rate was 20%,P<0.001, after 12-week:in psychiatrists treated group,the response rate was 12%,and the remission ratewas 88%, in non- psychiatrists treated group,the response rate was 38%,and the remission rate was 54%,P<0.001).There was significantly statistical difference in HAMD total score reduction rate and some factors score reduction rate between the two groups after 2-,4-,8- and 12-week treatment.Inpatients prescribed with SSRIs antidepressants,12.7%were treated for less than 12 weeks in non-psychiatrists group,while only 2% in psychiatrists group(P<0.001).The proportion of reducing medication was 24.5% in non-psychiatrists group,while only 6% in psychiatrists group(P<0.001).There were statistical differences between the two groups in the patients' evaluation about side-effect,curative effect,whether to be willing to accept medication for long time or not in the 12-week follow-up(P<0.05).In psychiatrists group 62% patientsthought that the side-effect of antidepressants were slight,91% patients thought the curative effect were well,and 78% of them tended to accept medication therapy for long time,while the results in non- psychiatrists group were 40%,81%,and 57% respectively.And the pliance would be improved with the improvement of the therapy.Conclusion：There is great difference in therapeutic pattern coping with depression between psychiatrists and non- psychiatrists.Effective measures should be taken in order to strengthen the management of non- psychiatrists in general hospitals.
【Key words】 depression, general hospital, effect, psychiatrist, non-psychiatrist, cross-sectional study
抑郁障碍是一种常见的精神障碍,终生患病率可高达17.1%［1］,已成为当今世界上第4大健康问题［2］.近年来综合医疗机构越来越重视对抑郁症的研究.在我们之前的研究中,发现在上海市综合性医院精神科或心理咨询科门诊中非专科医师对抑郁障碍的识别能力不及专科医生,非专科医生对抑郁障碍的漏诊误诊率仍较高［3］,可能会使一部分未被识别的抑郁障碍患者得不到及时的治疗.国外的研究也发现存在类似的问题.一项研究表明在综合性医院中有61%的抑郁障碍患者得不到诊治［4］,这一方面是非精神专科医师对抑郁障碍的识别能力不足,另一方面,即使识别了,非专科医生对抗抑郁治疗的认识仍不充分,存在对抑郁障碍诊治的误区.国内陆林等研究发现,非专科医生对抑郁障碍的药物治疗率很低,仅为15.78%［5］.针对综合医疗机构中非专科医生对抑郁症患者的诊治疗程不足和使用抗抑郁药剂量不够的问题,国外有学者设计了一项研究,让17名全科医生接受一个为期3个月的有关抑郁障碍诊治的全面培训课程.通过对这些医生培训前后的临床处理能力的评估,结果表明接受专业培训后,有近1/3的患者临床疗效获得了进一步改善［6］.可见了解综合医疗机构中对抑郁障碍的处理现状有着重大意义.因此本研究试通过对上海市9所有代表性的综合性医院精神/心理科室中门诊医生的调查,比较专科和非专科医生对抑郁障碍患者治疗的临床疗效,分析两者对抑郁障碍治疗模式的差别,为提高综合医院精神卫生科室对抑郁障碍的处理能力提供参考.
1.对象与方法
1.1 对象
2004年12月至2005年12月间首次在上海市9所综合性医院精神科及心理咨询门诊的患者.按照连续取样的原则,共对837例初诊患者进行了筛选.
入组标准：(1)首次就诊于精神科或心理咨询门诊的患者；(2)性别不限；(3)年龄18~64周岁；(4)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)
F32抑郁发作的诊断标准；(5)排除严重的躯体疾病,如未得到控制的严重高血压、心脏病、心力衰竭、高血压脑病、脑卒中、脑出血、未控制的糖尿病伴有严重并发症、肾功能衰竭等.
病例入组及随访评估：对所有首次来诊者由调查人员采用ICD-10抑郁发作诊断标准［7］和复合式国际诊断检查(Composite International Diagnostic Interview,CIDI)［8］中的抑郁部分对来访者进行评估,根据入组标准,共有297例样本入组.对其进行为期12周的随访,在刚入组时及入组后第2周、第4周、第8周、第12周,进行汉密顿抑郁量表24项（HAMD24）、汉密顿焦虑量表（HAMA）、自编药物依从性评估等量表的评定.随访过程中由门诊医生根据病情对患者给予相应的药物治疗,首诊医生对研究过程单盲,研究者对治疗也不给予任何参考意见.
病例分组：根据9所综合医院精神科/心理科门诊设置情况的不同,即这些科室中的门诊医生是否具有精神卫生专业执业资格、接受精神科培训时间、从事精神科工作年限等,将9所综合医院精神/心理科门诊分为专科组（4所）和非专科组（5所）.
本研究中完成随访的病例共253例,脱落44例.其中专科组180例,随访脱落17例,最终163例；非专科组117例,随访脱落27例,最终90例.脱落病例根据ITT(intention-to-treat analysis,意向性分析)原则进行处理.
1.2 工具
1.3.1 汉密顿抑郁量表24项（Hamilton Depression Rating Scale,HAMD24）［9］
该量表用于抑郁障碍、焦虑症等疾病抑郁障碍状的评定.包括总分和焦虑躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感7个因子分.采用0~4级评分.具有良好的信度和效度.
1.3.2 汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale,HAMA）［10］
包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、抑郁心境、躯体性焦虑、精神性焦虑、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状等14个条目的内容,采用0～4级评分：0无症状,1轻,2中等,3重,4极重.
1.3.3自编人口学资料调查表
主要包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、家庭状况、家庭收入、慢性躯体疾病史、精神疾病家族史等.
1.3.4 自编药物依从性调查表
包括对药物的评价、服药是否方便、药物副作用如何、与以往用药的比较、是否愿意服用本药、是否打算长期服用本药、是否曾经忘记服药等7个方面的内容,以及药物治疗登记表等.
1.3 统计方法
所有数据均输入SPSS13,根据数据分布和研究目的,运用描述性统计、t检验、非参数检验等统计学方法.
2.结 果
2.1 一般人口学资料
两组样本均以女性为主,女性患者占68.7%,男女比例接近1∶2.5.平均年龄为（43±13）岁,平均病程（36±60）个月,中位数为14月,平均发病次数中位数为2次,近一半(48%)的患者存在一定的诱发因素,32%的患者有慢性躯体疾病史.两组在年龄、性别、学历、家庭状况、家庭收入、家庭负担、性格特征、抑郁障碍总病程、发病诱因、慢性躯体疾病史、家族史等方面差异均无统计学意义.
2.2 综合医院精神科门诊中抑郁障碍的患病比率
使用ICD-10关于抑郁障碍诊断标准和CIDI检查工具对初诊于9所综合性医院精神科或心理科的837例患者进行诊断评估,结果共筛选出抑郁障碍患者297例,患病比率为35.5%,以女性患者居多,共204例,约占69%.
2.3 专科医师和非专科医师对抑郁障碍治疗的疗效评估
2.3.1 入组时两组抑郁障碍患者的临床症状特点比较
如表1所示,入组时两组患者在HAMD、HAMA总分及各项因子分分布上差异均无统计学意义,表明两组抑郁障碍患者的症状特点相似,有中等程度的抑郁与焦虑症状.
2.3.2 两组治疗后HAMD总分及因子分减分率比较
分别在4次随访时(第2周、第4周、第8周、第12周)比较两组患者HAMD总分及各因子分减分率的变化.发现两组治疗后HAMD总分及各因子分减分率均明显改善,且每次随访时专科医师组的HAMD总分减分率均高于非专科医师组（P<0.01）,详见表2.
2.3.3 两组患者疗效比较
按照HAMD总分减分比率,将抑郁障碍治疗效果分为痊愈、显著进步、进步、无效4个等级.划分标准为：痊愈,HAMD减分率>75%且HAMD总分<8分；显著进步,50% 从HAMD总分改善情况来看,两组在3次随访时（第4周、第8周、第12周）HAMD分值均低于入组时,且两组在3次随访时均较前一次分值有明显改善（组内两两比较差异均有统计学意义）,在第12周随访时专科组HAMD分值已恢复正常,而非专科组则处于临界值水平,仍可能有临床残余症状（见表4）.在各次随访时,专科组HAMD分值的改善均优于非专科组（P<0.001）,故从HAMD总分改善方面评价,专科组对抑郁障碍的临床疗效优于非专科组,专科组和非专科组按时间顺序所对应的HAMD均分分别为：29.1、10.7、6.8、4.4和28.3、14.0、9.8、7.1分（见图1）. 2.4 两组患者治疗用药比较 2.4.1两组用药情况 从调查用药记录情况来看,两组医生在抗抑郁药物的选择上差异无统计学意义.两组均主要选择了SSRIs类药物如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等进行治疗(专科组：91.6%,非专科组：94.1%；χ2等于0.556,P>0.05）,除了专科组中有1例使用三环类抗抑郁剂(氯米帕明)外,其他的选择用药是米氮平、文拉法辛、曲唑酮等新型抗抑郁药. 在治疗中有较多合并用药的情况(专科组：67.8%,非专科组：68.6%；χ2等于0.556,P>0.05).两组都以合并苯二氮艹卓类为主,专科组更高（专科组：73.7%,非专科组：58.6%；χ2等于4.547,P等于0.033）.在非专科组里有6例合并了小剂量的非典型抗精神病药作为改善睡眠之用,另有小部分病例联合使用了两种相同作用机制的抗抑郁药. 对两组病例治疗疗程及是否存在减药的调查发现,非专科医师组中约有12.7%的患者疗程不满12周,而专科医师组仅为2%(χ2等于13.67,P<0.001)；非专科医师组中有24.5%的减药比例,而专科医师组则为6%(χ2=19.37,P<0.001).另外,有些医师把奥氮平等非经典抗精神病当成镇静催眠药使用,或者重复使用两种以上作用机制相似的药物,用药不合理. 2.4.2 两组患者对治疗依从性的评价 用自编药物依从性量表评定两组患者对药物依从程度,内容主要包括患者对药物的副反应评价、药物疗效评价、是否乐意服药、患者是否打算长期服药4个方面.结果发现在3次随访中（第4周、第8周、第12周）专科组患者在对药物的副反应和疗效评价满意度比例上均较前改善；而非专科组仅在第4周和第8周对药物的副反应和疗效评价比较上差异有统计学意义(P<0.01).两组之间比较发现,在12周随访结束时两组在对药物的副反应、疗效、是否打算长期服药的评价上,专科组有62%的患者评价药物无副反应,91%的患者认为疗效好,有78%的患者表示愿意长期服药,非专科组结果则分别为40%、81%、57%(均P<0.05). 本研究显示,经过为期12周的随访治疗,两组均取得了较好的疗效.以HAMD减分率作为评判指标,两组患者中多数达到了“痊愈”或“显著进步”.但值得注意的是,专科医师组的治疗效果要明显好于非专科医师组,分析可能与以下因素相关：①在之前的研究中,我们发现非专科医师对抑郁障碍的识别能力偏低,误诊率和漏诊率较高,有相当一部分的抑郁障碍未被识别,这部分患者将得不到合理有效的治疗.②非专科组中约有12.7%的患者疗程不满12周,约有1/4的减药比例,提示非专科医生对抑郁障碍的治疗指南和治疗原则掌握不足.以氟西汀为例,非专科医师组一般以20 mg为起始剂量,但在治疗2~4周后便很快减量,对疗效的判断仅凭临床印象,未进行足量足疗程的治疗,可见他们对抗抑郁药的使用并不规范,对药物的剂量及疗程缺乏足够的了解,这显然会影响治疗效果,且有可能使症状迁延反复.③非专科医生用药不合理,除了对抗抑郁药的使用原则不了解外,还存在使用抗精神病、镇静催眠药来替代抗抑郁药的情况,不能有效地使用专科干预措施,造成了对一部分患者的不当治疗.④非专科组的服药依从性不如专科组,导致患者自行减药或停药,对疗效产生一定影响. 可见精神专科医生和非专科医生对抑郁障碍的治疗模式存在差异,非专科医生在对抑郁障碍的治疗过程中存在的主要问题是缺乏对抑郁障碍诊断处理原则的掌握,对抗抑郁药的选择、使用及疗效判断盲目片面,因而不能达到有效的药物治疗目标,这将直接影响抑郁障碍的急性期疗效,而如出现过早减药、停药、依从性不佳等问题则势必会对抑郁障碍的预后产生更不利的影响,可能导致病情加重或复发［11］. 当前,综合医院中的精神/心理科室为大众提供精神卫生怎么写作的意义是显而易见的,这些科室中的非专科医生为缓和目前我国精神卫生怎么写作资源的不足也起到了积极的作用,因此综合医院精神卫生科室中非专科医生这支队伍的存在有其必要性和合理性.对于非专科医生对精神障碍诊治能力不足这一问题要一分为二的认识,首先,既然是非精神专科出身,就应该预见到其可能的非“专业”性；其次,应当建立系统性的精神医学知识普及体系,建议卫生决策部门建立完整的精神卫生知识培训系统,并鼓励精神科室的非专科医生定期学习、更新精神卫生知识,以提高综合医院中的精神卫生怎么写作能力；再次,应当进一步加强和扩大综合医院精神/心理科室的功能,有必要在综合医院中实践和应用联络精神医学的方法,让精神专科医生经常参加并发精神症状或与情绪有关的躯体病患者的会诊指导工作,为非专科医生提供咨询意见和专业性治疗方案,如判断抑郁障碍的病情严重度,决定是否存在影响预后和转归的不利因素,是否适合综合医院的门诊治疗,是否需转诊或住院治疗等,这样能更有效地培养和提高非专科医生的专业化水平.通过会诊联络的临床、教育、科研、管理的职责运作,能有效改善情感障碍的整体医疗现状和临床最终结局［12］,这将会是一条提高综合医院抑郁障碍诊治水平行之有效的途径. 致谢：该课题获得北京回龙观医院临床流行病学研究室费立鹏教授和中国协和医科大学张学教授负责的中华医学基金会（CMB）资助的“提高中国精神卫生研究质量并赞助开展多个高质量小型研究项目”的技术支持和资助. 3.讨 论