本站原创“世界危重医学之父”Max Harry Weil曾说过,没有急诊部门能力的提升和积极参与,医院救治重症水平将难以根本性迈进与提高[1].急诊科是医院最为开放、最多界面和最为重要的学科,他全天候、全病种开放,不仅是医院预防、监测、救治的前哨,更应具备“兜底”救治的能力.大型综合医院急诊科一站式诊察救治能力尤其重要.
1.资料与方法
1.1 急诊救治的特征
1.1.1 高度时间依赖性的疾病特征 急诊最重要的疾病,如急性胸痛、脑卒中、严重创伤以及脓毒症等,均为时间依赖性疾病,需及早干预,要求一站式诊察救治、过程流畅、序贯完成的整体救治.
1.1.2 大型综合医院急诊科工作特点 首先,他是抢救中心,生命体征不稳定的患者均在急诊科救治；其次,他是疑难患者的滞留中心,诊断不明的疑难患者均在急诊科详细检查以明确诊断；再次,他是复杂患者的滞留中心,三无患者、滋事伤员、刑拘患者、精神患者、拟诊传染病患者以及患者等均在急诊科诊治；最后,他是晚期患者的滞留中心,社会老龄化,多系统/器官功能不全或肿瘤晚期、多并发症等的患者均在急诊科诊治.急诊患者具有病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大等特点,要求急诊医生能够在最短的时间内用最快的速度判断并明确患者的病情,以稳定其生命体征,为后续的治疗赢得时间.
1.2 急诊救治存在的问题
目前,大多数医院的急诊仍为分诊形式,急诊人员以内科为主,急危重症、创伤、外科急症等仍靠各专科会诊后住院救治,尤其是综合医院,一旦遇到不是自己专业的急危重患者和创伤患者,就要呼唤相应的专科医生前来会诊,对一些复合/多发伤、累及多系统/多器官的患者,甚至可能出现科室之间相互推诿的现象,在一定程度上延误了救治时间.而相关质控指标：①绿色通道窗口期救治的达标率（特别是急危重症死亡病例）?出院生存率及其影响因素?目前仍缺乏相关统计学资料；②综合医院要求建立创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等（肺栓、夹层）重点病种绿色通道,保障患者获得连贯的救治：患者从到院急诊至获得决定性治疗≤60 min （Door—to—needle time ≤60 min）现实与这一要求仍有较大距离.
相对于医院综合接诊救治能力而言,急诊科救治存在的问题有：（1）普遍存在急诊科诊察救治面积的不足,导致诊治环境嘈杂无序,人满为患；（2）急诊队伍不稳定,没有规范的业务平台和流程制度,缺乏执业价值/业务技术的感召力,加上急诊执业的高强度、高压力、高要求、低收入,导致人员流失严重,人员配置不足；（3）科室设置不合理,不具备完整的救治能力,大多缺乏EICU及急诊手术室；（4）急诊科模式不规范,管理机制不健全,缺乏法律保障,设备设施相对落后,技术力量不足,严重影响急危重症“时间窗”内的救治；（5）与各相关专科及职能部门良性互动困难；（6）科室业务收入单一；（7）缺乏应急储备等.
1.3 急诊一站式救治诊察模式的提出
进入新世纪连年多起重大灾难的应急救治中,急诊及其院前在救治急危重症、应对突发公共卫生事件的重要性越来越为政府和社会所关注,先后颁布了2009年卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》、《急诊专科医师培训基地的基本条件》、《广东省医疗急救体系“十一五”建设规划——广东省医院急诊科综合建设标准》、《2010深圳市医疗怎么写作整体管理与质量控制评估办法》[2—6].深圳市人民医院急诊科在这样的形势下也有了长足发展,于2010年7月完成了急诊一站式诊察救治模式的改建并成功运行.
1.4 急诊一站式诊察救治模式的实践
1.4.1 践行“三优化”策略 急诊设置优化：医院领导班子针对急诊救治的特点和问题增加急诊设置,为此行政办公移步仓库、会堂等处,腾出行政楼安置占据急诊楼三层的口腔科,将3600平米的急诊楼整体作为急诊中心配置,扩大和增设了抢救室及抢救复苏室,急诊ICU及病房,急诊标准手术室,血液净化,急诊内窥镜、检验、彩超、DR、CT、DSA等；急诊享有先进完备的救急救命所必须之医疗设施,组成空间构建合理、时间协同保障的一站式急诊中心.
团队建设优化：组建精湛的救治团队：创伤应急/绿色通道救治团队、胸痛绿色通道救治团队、卒中绿色通道救治团队、中毒救治小组、多器官功能衰竭及脓毒症救治小组.作好业务,人才第一.通过计划调配、培养业务骨干（如：ICU、介入、麻醉、创伤外科等人才）,提高待遇、建立规范的业务平台和流程制度保证,达到事业留人、待遇留人,稳定和壮大急诊队伍；展现出人员梯队合理,绿色通道救治团队完善,院前急救、院内救治和专科协同磨练成熟,极大地提高了急危重患的救治能力和应对突发公共卫生事件的能力.
诊疗流程优化 ：急诊科应具有完备的诊疗流程、绿色通道、救治单元和收治能力：包括胸痛绿色通道、脑卒中绿色通道、创伤急救绿色通道；卒中单元、创伤单元；心脑肺复苏流程,创伤救治流程,休克/过敏性休克抢救流程,急性心肌梗死抢救流程,严重心率失常抢救流程,急性左心衰肺水肿抢救流程,呼吸衰竭抢救流程,急性中毒抢救流程等.
1.4.2 急诊制度管理与保障 “医改”目的之一就是要满足患者不断增长的医疗需求,回归其公益性.急诊科就是医院体现公益最重要的执行者,这就要求急诊科必须提升怎么写作品质、引进怎么写作理念,从制度方面严格执行“救急救命生命为先”和相关保障制度、财务绩效政策和保险偿付制度；制定并严格执行急诊病房收治流程和原则、急诊患者的责任医师制度和急诊分流原则；强调急诊责任医师首先是病情的全面评估者,是抢救患者当然的组织者、协调者和责任人；简化分诊、会诊、转诊环节,进而保证在极短的有效时间窗内完成对急危重症决定性诊疗.
急诊病房收治流程和原则 ①就地立刻施救原则；②专科床位闲置优先收治原则；③专科会诊协同诊治的原则.
急诊患者的责任医师制度 ①责任医师的确定 a.首诊医生负责制（接诊、紧急处置、检验、告知及病历文书）,专科会诊收治或紧急床边转交急诊病房责任医师；b.住院总医师全权负责制：紧急纠正生命征、术前准备,确定手术医师资质,急邀专科会诊和手术医师,急诊手术室麻醉协同开展必要的手术救治.②入住急诊ICU稳定病情,随后转急诊监护后病房或分流至专科病房、门诊进一步治疗.