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中华口腔医学会 口腔颌面外科专业委员会专科会员申请表
姓名性别出生年月
照
片
民族学历技术职称号(必填)CSA会员号医师资格
证书编号执业医师
证书编号工作单位联系通讯地址邮政编码E-mail手机
专业工作
经历
起止时间工作单位从事专业专业培训
经历起止时间培训单位培训专业推荐人姓名职称学会任职工作单位签字申请人签字:
年月日专委会意见
(盖章)
年月日说明:1,申请中华口腔医学会专科会员必须是中华口腔医学会会员,
2,各专委会可根据需要增减表格项目.
邮寄地址:
中华口腔医学会口腔颌面外科专委会秘书组
上海制造局路639号上海交通大学医学院附属第九人民医院10号楼806室
中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会联系人:王琪赟邮政编码:200011
电话:021-63138341-5324 传真:021-53073978E-mail:csoms@sina.
中华口腔医学会会员工作部
北京中关村南大街甲18号北京国际C座4层 中华口腔医学会
联系人:石淑芹邮编:100081 电话:010-62116665-258, 传真:010-62110880
中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会专科会员申请表姓名性别出生年月照片民族学历技术职称号(必填)CSA会员号医师资格证书编号执业医师证。
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