本站原创【摘 要 】 针对我院病案内涵质量下降的原因,提出并实施“以点带面”(专题检查和科室自查)的病案质量管理方法,提高了年轻医生的病历书写水平,使质量控制真正落实到位,从而逐步提高了我院病案的内涵质量.
【关 键 词 】 病案,质量,方案
1994年我院通过 “三甲”医院的评审,促使病案书写质量有了明显稳步的提高,也使病案书写进入规范化书写阶段.在获得“三甲”医院荣誉之后的7年时间内,我院病案质量保持在一个较高的水平.2002年,我院推广应用“电子病案”,由于应用初期经验缺乏,对电子病案复制问题没有足够的认识,加之后来监管力度不够,使“三甲”评审时期形成的良好书写习惯和氛围有所改变,导致了病案书写质量的下降.针对病案内涵质量下降的原因,我院制定了 “以点带面”(专题检查和科室自查)的管理方法,逐步提高我院病案的内涵书写质量,现总结如下.
1.病案内涵质量下降原因
1．1 科室环节质量控制脱位 主要原因有：①对进修生和实习生书写的病案要求不高,带教老师没有认真检查修改；②上级医生对下级医生的指导不到位,年轻医生对疾病的诊疗经过不了解或了解不全面,导致书写的病案只停留于一般项目和一般标准检查.［1］
1.2 社会因素 ①医生负荷过重,只重视工作数量,忽视了病案的书写质量；② 年轻医生把时间和精力用于考研、考博和科研上,没有在病案书写基本功训练上下功夫.
1.3 各级监控工作不到位 医院质量控制体系中,最重要的是一级质量控制,即病区的质量控制.因为目前临床专业细分,只有专科医生,才能写出完整的专科病案,1.1及1.2谈到的因素,正是导致专科病案质量下降的原因.
2.病案内涵质量检查方案
针对病案内涵质量下降的原因,医疗质量管理科重新制定《病案质量检查奖惩规定》,形成常态管理,每月一次分专题检查和科室自查对病案质量进行检查(点、面结合),对书写优秀医生、点评优秀的主任进行奖励,对丙、乙级病历、缺知情同意书或其它缺陷按原相应规定处罚.
2.1 专题检查
2.1.1 目的 专题检查从病案内涵质量入手,每月检查病案一个内容,希望对病案书写起到“以点带面”的作用.专题检查的一个创新是让病案书写优秀的年轻医生参与专题内容的点评,从而提高年轻医生的积极性,也能给年轻医生提供一个互相交流的平台,对临床一线医生书写病案起到积极促进作用.
2.1.2 检查内容 选择能体现医院基础医疗水平和临床医生业务素质的内容进行检查,如抢救记录,死亡记录,死亡病例讨论,住院病历的现病史、专科情况、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划、会诊制度等,
2.1.3 检查方式 由医疗质量管理科和医务科组织病案管理委员会专家、科室主任、专题检查被评为“书写优秀”的年轻医生组成评审小组.每个专题检查开展3次以上,根据检查情况调整.每个专题结束时,仍不能达到书写要求的医生将公开批评并进行培训.
2.2 科室自查
2.2.1 目的 科室自查目的在于提高科室主任对本科室病案书写质量的重视,从而带动本科室的医护人员认真书写和检查病案,形成良好书写病案的习惯.
2.2.2 检查内容 科室自查的内容涉及整份病案,科室主任必须对整份病案的内容进行点评,重点评价诊断、治疗等方面存在的问题,根据存在问题指导下级医生修改病案内容和治疗方案等.
2.2.3 检查方式 科室主任每月点评本科室在线和归档病案各两份,由病案管理委员会专家或科室主任实行评审.专家重点评价科室主任点评的内容对下级医生的诊断、治疗等方面是否有指导作用(占50%的分数)；对于点评到的内容,是否有指导下级医生及时修改(占50%的分数).
3.实施步骤
3.1 设计检查内容 设计专题检查和科室自查内容的要素,提前公布于院内网,让临床医生认真学习.
3.2 组织专家定期检查 医疗质量管理科联合医务科、病案管理委员会专家每月定期对科室自查和专题检查的内容进行评审.
3.3 总结存在的共性问题 医疗质量管理科每月汇总科室自查和专题检查存在的共性问题,由主管院长在中层干部会议上宣读,同时把内容公布于院内网,供临床主任和医生参考.
3.4 奖励和展示 评出科室自查和专题检查的优秀者,给予奖励,并在院内网上开辟优秀病案展示区,把每期评出的优秀公布于上面.
3.5 监管 医疗质量管理科对专题检查和科室自查点评出的问题进行追踪复查.
4.效果
4.1 每个专题检查重复进行3次以上,帮助年轻医生建立严谨的书写病案的思维习惯；各个专题优秀病案展示,形成全院年轻医生竞争书写优秀病案的氛围,从而逐步提高临床医生的业务素质.
4.2 科室主任开始不重视科室自查,经过多次组织科室主任进行专题检查和科室自查的点评、公开表扬和奖励病案书写优秀者,逐渐认识到一级质控的重要性,态度上的明显改变,体现在行动上的配合,从每月的科室自查点评内容的质量可以得到证实.
参 考 文 献
［1］ 年春志,郭继财,董宝财,等.对医院病历质量下降原因分析与对策.沈阳部队医药,1996,9(1)：5556.