本站原创在急重症患者治疗现场,保持患者呼吸道通畅,及时给予足够的氧供是一个重要的环节,辅助呼吸支持技术的积极应用,增加了急诊医师的有效治疗手段,有助于提升救治能力,结合应用体会及相关文献,做一讨论综述.
相关基础知识复习
通常对于呼吸困难和自主呼吸不稳定患者,传统的鼻导管和面罩给氧方式临床疗效有限,对于有些患者可能无效,无论是何种急重症,不能保证足够的氧供应,可对心、脑、肾等重要脏器产生严重影响,可以加重原有功能障碍的程度,带来严重的临床后果.积极的人工呼吸支持是一种有效的支持方法,也有利于急重症患者的后续处置.
在心肺复苏过程中,由于患者无有效自主呼吸,重要脏器对缺氧的耐受有一定的时间限制,有效给氧既有利于提升复苏效果,也利于后期复苏治疗.
对1990年结案的诉讼统计显示,85%以上与呼吸事件有关的索赔都有脑损伤或死亡［1］.
插管前按常规给予8个呼吸周期的纯氧吸入,可以保证肺内足够的氧储备,对维持插管期间的一定的氧供应是可靠的,保证插管安全.本院插管时间均小于规定的30秒,能在插管完成后使得外周氧饱和度＞85%.对于特殊情况,应予特殊考虑,如肥胖者影响因素,吸氧并麻醉诱导后,SaO2降至90%,127kg 2.5分钟,再降至60%需1.5分钟,而70kg,SaO2降至90%需8分钟,再降至60%需2分钟,对于复合性外伤患者或诊断不清者,气管插管后给予人工呼吸支持,可以在有效保证患者基本生命体征稳定的情况下,完善进一步检查,确认完整诊断,有利于进一步专科及住院治疗.
面罩及鼻导管给氧以及人工呼吸无法保证足够的氧供应,通气不稳定,而气管插管则可以提供可靠的气道给氧和及时清理呼吸道分泌物,有效防止吸入窒息 (鼻导管给氧：通常可供氧40%,开放式面罩给氧：通常可供氧60%,人工呼吸能保证供氧100%).
临床应用
急诊科近3年按急诊呼吸管理流程,对于就诊的各种急重症及早使用插管建立人工气道及呼吸肌支持150余例,＞90%为快速药物诱导,＜3%由麻醉科医师协助置管,取得积极效果.
急诊插管应用于以下适应证患者：①自主呼吸停止,心肺复苏；②头部外伤,急性脑血管病：格拉斯哥昏迷指数＜8分；③胸部外伤合并多发肋骨骨折,创伤性血气胸,创伤性湿肺；④呼吸困难,呼吸次数＞35次/分,或＜10次/分,氧合指数＜300；⑤急性中毒神志不清,需洗胃,不能确定饮食状况,为预防呕吐吸入窒息；⑥使用中枢止痛药或其他可能药物致呼吸抑制,停止；⑦有可疑呼吸道烧伤,如声音嘶哑,鼻毛烧焦,呼吸费力,需高度怀疑,及早干预；⑧一氧化碳中毒,如不能及时高压氧治疗,可通过插管注入纯氧,可以降低缺氧引起的组织坏死,促进碳氧血红蛋白解离；⑨神经肌肉病变：如格林巴利综合征,脊髓侧索硬化症等；⑩多重外伤患者,需要现场初步处置后尽快完成影像学检查,方便专科医师的后续完整诊治,建立人工呼吸是患者入院后重要的安全保障；有明确的颈部外伤和软组织血肿者,有可能血肿进展致气管受压,出现呼吸困难,应予以预防性插管,如有气管损伤,应及时请专科医师到现场协助处置.
操作中注意事项
准备好吸引器,及时清除口咽部出血、分泌物或呕吐物,即使有部分吸入,可以在置管后快速清除大气道内异物.先评估有明确的人工呼吸治疗指征,严格按插管操作流程执行,排除明确困难气道,快速给药诱导时间掌握准确,置入时手法精确都是成功的重条件.现场应用时操作均在30秒内完成,如操作不顺利,应在给予纯氧面罩呼吸后再尝试操作1次,切忌反复操作,必要时及时请麻醉医师现场支援或更换选用其他人工气道方法.
清醒插管时,即使有较好的声门暴露条件,也可能因局部咽反射及声门喉痉挛造成置管困难,或置管后气管反射诱发气管痉挛,应在确认置管成功后及时给予局部表面麻醉药、肌松药剂、镇静或基础麻醉药,减少因插管引起的机体的不利反应.患者就诊时咽部刺激可诱发呕吐,应有吸引器开启,及时清除可能存在的咽部呕吐物,防止肺内误吸,一旦有吸入,应先迅速清理大气道吸入物,避免过长时间吸引引起缺氧加重.
环状软骨压迫既可以防止食道反流,又可以增加与操作者配合,更好暴露声门,喉外按压可使3级暴露发生率从9%降至5.4%～1.3%.
置管成功的最好标志为直视下气管套管由声门进入,此外,立即听诊剑突下胃区及双肺有无呼吸音,立即的血氧饱和度改善,气管插管内壁见水汽等均支持置管成功,CO2检测也是可靠的检测手段,许多医院急诊科不一定有此设备.固定套管后及时拍胸片,进一步确认气管套管准确位置.
需有可靠的备用气道方法,以临床使用方便顺序为喉罩、环甲膜穿刺、光棒、光纤镜介导、气管切开术.
对于心肺复苏患者,不需要快速诱导药物,应在除外困难插管患者及积极心脏按压后,在助手完成准备后最短时间完成插管,确保不能影响基础疾病的治疗.
Sakles评价急诊611例插管患者,使用RSI 515例(84%).快速诱导可以有效减少患者对插管的不利生理反应,同时有利于降低下颌关节张力,更好暴露声门,缩短插管时间,急诊使用快速诱导比例＞90%,与上组资料结果相同.但是在插管前,急诊医师应熟练准确评估除外插管困难,有可能困难气道,应清醒插管,避免药物诱导后插管困难导致自主呼吸异常给患者带来的危险.
对于重症颅脑外伤患者诱导用药时,镇静剂是必要的,但可能影响神志变化和观察病情,需要强化综合判断病情的意
识,对于多发伤的患者,绝大多数低氧血症和通气不足是多种因素造成的,此时,最需要进行插管.
对于插管决策而言,血氧饱和度监测较动脉血气值更为重要,因为血氧饱和度可以立即显示,而血气检测需要现场有效准确采集标本,需要有一定的检测条件和检测时间,这对于急诊医师决定处置时间上有较大的限制.另外监测血氧,应注意避免因肢体温度低、外周循环差造成血氧饱和度检测误差,必要以血气分析补充确认.
对于可能有张力性气胸合并多发胸部外伤,在置管前应及时给以胸腔引流,避免加重气胸以致影响循环功能.而对于多发外伤特别是胸部外伤者,如果医院没有专科治疗条件,在做插管和胸腔闭式引流的条件下转院专科治疗才是安全的.
并发症防治
常见近期或远期可能并发症有：口腔、牙、咽部、声带损伤.食管插管：插管气囊压不够或气压过高.支气管插管：气管插管移位或脱落,甲杓关节脱位,诱发支气管哮喘,气管软骨软化,气管食管瘘,误吸,拔管困难.＞8小时纯氧引起的继发肺损伤,呼吸机引起的肺气压伤,呼吸机相关性肺炎.
相关气道轻度并发症的发生率5%,在预期发生困难气道的患者中上升至17%,在实际发生困难插管患者上气道发生率63%.及时筛查出困难气道可以有效降低插管损伤及相关并发症发生.
防止急性操作损伤的有效方法除了熟悉解剖学结构,熟练操作,有效筛出困难气道,动作准确,使用药物诱导仍是最佳手段,使用快速药物诱导可在患者仍有一定自主呼吸状态下及早干预,给医师一定的准备评估时间,同时药物诱导状态下可降低咽反射及较好的下颌肌松,使得插管条件更好,有效缩短插管时间及减少插管相关损伤.
急诊处置后患者的一般情况一旦稳定,应及时联系患者基础疾病的专科医师会诊,做好与家属的及时沟通,就后续治疗制定综合治疗方案,减少长期并发症的发生.
对于有慢阻肺病史的高龄患者,应注意有可能插管后拔管及脱机困难,应予家属充分告知沟通.
对于有慢阻肺,长期吸烟,可能有吸入窒息,通常呼吸道分泌物较多,急性重症脑血管病患者,易出现中枢呼吸障碍,加之昏迷期间不能自主咳痰,单纯口腔吸痰作用有限,通过插管可以排出声门以下呼吸道分泌物管,插管后可以兼顾呼吸道管理,及时排除下呼吸道分泌物,减少坠积性肺部感染风险.曾有过现场使用有益经验.