本站原创上一讲中我们指出,根据出院后高血压病人复查血压结果的不同,可以把病人分成两大类,一类病人是出院后复查的血压仍然达标,另一类病人是出院后复查的血压没有达标.对这两类不同病人的具体社区管理方法如下.
对血压控制达标病人的管理
血压达标的标准 管理出院后血压控制达标的高血压病人首先需要了解和掌握病人血压控制达标的标准,只有收缩压<140 mm Hg并且舒张压<90 mm Hg才能说不伴有糖尿病的病人血压控制达标了(见表1).这里特别需要指出的是,收缩压和舒张压需同时达标才能是血压控制达标,并且这是不伴有糖尿病的单纯高血压病人的控制指标,如果伴有糖尿病其控制指标会更严格.
继续目前治疗 对已经血压控制达标的高血压病人,可以在社区继续目前治疗.这时社区医师特别需要注意和监督病人规律服药、控制饮食、积极运动等(包括低盐饮食),千万要告诫病人不能由于血压控制好了就放松对自己的要求.
复查血压并做相应处理 在继续治疗和定期复查血压的基础上,约1年后可考虑在有条件的社区或专科门诊复查24小时动态血压监测.通过24小时动态血压监测考察病人夜间杓型血压是否存在.正常人白天血压明显高于夜间血压,呈杓型,如果病人夜间杓型血压丧失则更容易发生高血压的并发症.如果病人夜间杓型血压未丧失,可继续目前治疗并定期复查血压即可.如果病人夜间杓型血压丧失,则首先需要寻找病人夜间杓型血压丧失的诱因,如睡眠呼吸暂停综合征、精神紧张等,并祛除相应诱因.如果没有诱因或祛除诱因后仍无夜间杓型血压,可考虑在酌情睡前增加半片或1片降压药,并定期复查血压(需要指出的是,并不是所有的病人都能恢复夜间杓型血压,对于晚期病人不能强求恢复).
注意检查其他常见检查项目 高血压病人除了需要控制好血压外,还需要控制好血脂、体重,比如体重指数应控制<25.同时每年还需要检查并发症情况,如查眼底、肾功能等,这些我们将在下一讲中再详细介绍.
对血压控制不达标病人的管理
根据表1,对于收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mm Hg均可认为是血压控制不达标的高血压病人.对这类病人的处理主要有以下几个方面.
非药物干预对于血压不达标的病人,不要马上调整降压药物,对病人先进行有效的非药物干预是非常重要的.首先考察病人每日食盐摄入是否已经<6 g,在统计时注意把酱油、黄酱、咸菜等的含盐量也计算在内,如20 ml酱油中含3 g食盐而10 g黄酱含1.5 g食盐.如果病人食盐摄入>6 g则应积极减低每日食盐摄入量.其次,考察病人是否存在心理应激、睡眠呼吸暂停综合征等升高血压诱因,若有则帮助病人祛除诱因.
调整药物干预对非药物干预后血压仍不达标的病人,一般可以考虑增加原有降压药的剂量或联合用药,目前专家推荐主要有以下的联合方案:①钙拮抗剂和ACEI或ARB,②小剂量利尿剂和ACEI或ARB,③钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量β受体阻滞剂,④钙拮抗剂和小剂量利尿剂.
干预后继续复查血压并做处理对血压不达标病人干预后2～3天就应复查血压,如果干预后血压控制好则继续按照“对血压控制达标病人的管理”模式进行社区管理.如果干预后血压仍控制不好,应结合并生活、心理、用药等综合分析,这时往往不是单一原因而是多种原因共同作用,并做相应综合处理.
对难治病人的处理对通过以上方法仍不能控制好血压的病人,需要除外继发性高血压或其他原因,可考虑请专科医生/专家会诊.