院前急救与院内急救的无缝衔接

1.院前急救与院内急救的概念及各自的特点

1.1 院前院内急救的界定.院前急救是指对急、危、重伤病员的在事发现场和转运途中的急救医疗行为.院内急救则是指对急、危重伤病员依托医院和急诊科进行的急救措施.

1.2 院前院内急救的特点.①院前急救的特点[1]：一是院前急救环境复杂,急救大多在事故现场、或救护车内进行；二是医疗条件受限,除观察伤病员的生命体征和病情外,辅助检查一般情况下只能开展血糖测定、心电图、心电监护等检查,药品仅备有抢救药品,医疗设备配有便携式呼吸机、除颤监护仪、心电图机等；三是对参与急救的护理人员要求高.医护人员应具有相应院前急救处置资质.具备对内科、外科、妇产科、等专科急症病人的急救处置能力和具有处理危重症病人的能力,掌握气管插管术、除颤术、心肺复苏术等急救操作技术；四是技术力量单薄,一般由医生、护士、司机等3人组成,有的配备担架工；五是医师需要现场完成院前急救病历,以便与院内交接.②院内抢救的特点：一是具备处置各种急危重症病人的条件；二是急救器材和药品配备齐全；三是急诊科医护人员配备较齐,技术力量强；四是与各专科和医技科室建立了良好的合作关系；五是有应对突发公共事件的预案和接收群体伤病员的措施和能力.

2.建立联动的急救医疗怎么写作体系

通过对上面院前急救和院内急救基本概念和特点的阐述我们可以明确：急诊医疗怎么写作体系（EMSS）实际上是由院前急救、院内急救和危重症病人救治三个部分组成.随着医疗技术的发展和国家对公共卫生投入的增加,院前急救已逐步发展成为一门独立的学科,有部分院前急救单位已成为独立于医院之外的医疗机构.为了更好地赢得危重病人的抢救时间,使病人转危为安.而要达到这个目的,院前与院内急救的无缝衔接至关重要.

3.目前急救怎么写作体系运行的现状

3.1 各自为阵,“独司其职”,难以达到相互衔接有序联动的最佳状态[2].诚然,院前急救、急诊医学、ICU三者共同构成EMSS.但这三者又都是独立的学科,各自有其独特的学科重点.院前急救多以其建设和管理为对象,院内则是以救治技术为对象.院前急救与院内急救分属于不同的医疗机构,不同的单位其管理运行机制存在差异性.各单位为了规避风险或工作流程以自我完善为其主要目标,是否考虑到院前、院内工作的连续和良好对接却是值得质疑的.“独司其职”仅仅是我们完成常态化工作的要求,但要在急救医疗怎么写作体系中达到院前与院内有序联系,甚至形成目标一体化的联动格局,则是更高层次的要求.

3.2 设备不同,难以连接.院前急救涉及到多学科,救护车所配置的药品、耗材、器械相对简单,而其所对应的又是多个医院,有专科医院、有综合医院.各医院为了满足不同层次病人的需求,所配置的药品是不尽相同的,各个医院的医生学习的途径不一、施治方式存在差异,也是导致使用药品、器材品牌、型号差异的因素之一.作为院前急救单位不可能配尽各个医院的医疗用品,因此导致院前急救医生处理过后进入医院后院内医生将其处理全部否定撤了重来,病人还以为院前的医生错了,其实只不过是所用药品、耗材与医院不同罢了.这在客观上对危重病员的抢救带来了不利.甚至酿成恶果.

3.3 联系、沟通有限,技术措施难以顺利延续.院前急救医生主要任务是担任院前急救过程中生命体征的维护,但也可能对有些专科情况作一些简单的处理,其处置不够,难以满足院内的需要.如一个心梗的病人,可能会使用镇痛、扩冠等治疗,但能否及时使用阿斯匹林,在院前能否抽取血标本,以便减少进入院内后准备溶栓或进入导管室的时间则是较难的了,但如果处置得多了又恐怕难合专科医生的治疗构想和方案.如骨折的病人院前可作一个支架固定,但进入院内后,多数是会被院内急救医生否定的.这些都是因为院前院内医护人员沟通不够,院前技术进入院内很难延续而造的浪费,进而耽误了宝贵的抢救时间.

4.对策与建议

4.1 进一步明确和加强急救中心网络医院的建设[3].形成信息共享多方联动的优势格局.按国务院﹝2003﹞82号文件要求：“在直辖市、省会城市和地级市,根据需要选择若干综合医院急诊科、急救中心纳入急救网络,负责接收急诊医疗救治,并向相应专科病房和其他医院转送”.在明确网络医院的基础上,签定合作协议.加强急救信息的沟通与衔接.120调度中心与网络医院急诊科开通专线,保持通讯畅通.并开展生命体征、心电图等现场病情资料信息传送凡转送危重伤病员,120调度员必须及时通知接治疗医院急诊科做好抢救准备.病人的交接.医院应优先接诊急救中心转送的病人,院前和院内医护人员做好病人交接工作,重点是患者病情、院前检查、治疗和用药情况,并做好急救器材的交接,如颈托、气管插管、止血带、胃管、呼吸机、除颤监护仪等.病历交接.院前救治医生应当场完成《院前急救病历》,病历书写一式两份,1份交急诊科接诊医生,1份交急救中心存档.接诊医生应在病历上签字,以完成交接手续.

4.2 严格按规范运作.参与EMSS体系运作的医护人员必须明确谢列程序并按相应的规范操作以尽量减少对接障碍.其一、接呼救.问明缘由,作好记录,听取并传达正确的指令；其二、组织人员出诊,必须按要求安排具备相应能力、资质的医护人员出诊：有相应的职业资格证、从事临床工作三年以上、经过急诊专业化培训、具备急诊专业护士核心能力N2级以上的护士.其三、途中沟通.与呼救人员的沟通、与接治医院取得联系等.其四、到达现场的沟通.及时将现场伤员的情况、施救的情况及时反馈给接治医院的相关医护人员.其五、现场抢救.根据实际情况按操作规范施救并将其施救措施及时与接治医院相关医护人员沟通.其六、安全搬运与到达医院交接,我院就专门为院前和院内配置了高效能的对讲机,转运途中,如遇危重病人需做特殊准备或需联系相关的科室人员到抢救室等候救治病人,大大提高了抢救成功率.

4.3 重视技术力量的趋同性减少衔接障碍[4].院前急救、急诊室急救、ICU抢救共同构成EMSS.随着中国医疗救护员职业的诞生,是否可以说医疗救护员就能担任院前急救医生的角色呢笔者认为,不是.我们认为：同为EMSS的组成部分,其医护人员应该具备同等的素质,无论是院前还是急诊室的医护人员,最好都是经过急诊急救专科的轮训,是一个合格的急诊急救医护人员,我院规定新进医护人员三年以上都必须到急救中心来轮转培训.让多数医护人员都知道急救的规范流程,同时也为突发公共卫生事件储备了大量的后备人才,做到了招之即来,来之能战.我们四川省急救中心从2010年至今总共办了五期急诊专科护士培训班,共计140多人,将急诊常见危重症和急救流程和各种急救操作规范和流程系统规范地传授给学员,只有这样,院前的医护人员才能知道院内医生的工作流程和规范,知道自己该怎么做,院前急救医护人员所做的工作才能被院内的医护人员认可.因此,相同的医护技术是院前、院内无缝衔接的前提.有的人认为院前急救只是把病人送到医院,不需要太多的技术,甚至认为院前急救人员就是一搬运工,这种思想将严重阻碍院前与院内的衔接.我们因该认识到：在一定意义上讲,院前急救处于与院内急救同等、甚至更重要得地位.如果将一个几乎没有生命体征的病员“搬运”到了医院,那么,这次抢救就没有任何实际意义.

4.4 相互沟通是院前院内无缝衔接的桥梁.有了共同的技术作为基础,如果没有良好的沟通也是不能完成无缝衔接的.各单位有各自的工作规范和工作流程,实施之前如果有变化,工作中如果发现问题,都要及时互相讨论,把两个单位的工作流程连贯起来,最好能定期和不定期的召开协调会.成都市120定期把网络医院的领导组织起来开沟通协调会,及时发现问题,及时协调解决.不能因为院前的医护人员觉得把病人送到急诊科就算完成任务了,而急诊科的医护人员则认为只有我把病人看完后才算交接完了.院前急救的“接力棒”交给急诊科时,急诊科不但要接好,更应传递好.另外,医院或者是院前医疗机构开展的新业务、新技术都要及时通报.如院前与院内有良好的沟通,院前的医生完全可以在见到病人的第一时间内迅速作好与病人的沟通,根据病人的情况完成心电图诊断、抽取血标本等,用药也能与院内取得一致,使病人的救治时间从进入医院后的30分钟变成院前急救医护人员接触病人后30分钟,这可能使病人的抢救成功率大为提高.这样才能在我们的呼救病员在通常说的：“黄金一小时、白金十分钟”的“反应时间内”得到有效的处置.

4.5 绿色生命通道是院前院内无缝衔接的必由之路[5].完整的EMSS必须是院前、院内的急救功能上密切配合与互助互补.院内救治是院前救治的延续,院前急救是院内救治的前沿.两者相辅相成,不可分割.另外,院内要了解院前医护人员使用的药品、器械,至少病人生命体征监测的设备能与院内衔接.如呼吸机转接是否配套有创压监测的机型及接口是否对路等.这些都是无缝衔接必须要采取的措施.

5.小结

急救医疗体系是公共卫生体系建设的重要组成部分.院前急救、急诊医学、重症医学分别发展成为独立的学科,院前急救更是成为各地区独立于医院之外的医疗机构.院前院内急救体系是否有效衔接将影响整个急救医疗体系的发展.在整个救治过程中是否按规范运作是决定急救是否成功的充分必要条件.如果能在救治技术上保持一致,药品、器械相互兼容,院前院内人员良好沟通,将使院前院内衔接达到一个新的高度.