社区高血压病人的自我管理

【摘 要 】 目的 ： 使社区高血压病人从被动管理转变为自我管理,以便达到更好的管理效果.方法 ： 将一年来在社区健康怎么写作中心就诊时发现的201名高血压病人中的142名作为健康教育组,经过社区护士不同层次的三期健康教育,患者的行为发生无意识期、意识期、准备期、行动期、维持期改变,从而成功进行自我管理；其余59名作为对照组观察. 结果 ： 142名患者都能不同程度进行自我管理,血压稳定效果明显,与对照组有显著差异（P＜0.05＝. 结论 ： 社区护士参与高血压病人管理是社区慢病管理的有效模式.

【关 键 词 】 高血压病人；自我管理

高血压病是一种常见疾病,根据世界卫生组织诊断标准,凡平静状态下收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg（1mmHg等于0.133kPa）即可诊断为高血压[1].高血压病是我国常见的慢性非传染性疾病.目前全国有高血压患者1.6亿,控制率只有6.1%[2-3] 高血压病可致心、脑、肾严重并发症,有极高的致残、致死率,给家庭、社会带来严重危害.所以人们一直致力于高血压病的防治,特别是近十年来随着社区卫生怎么写作的兴起,已由传统的专科治疗模式转变为社区管理模式,使重视一、二级预防达到前所未有的高度.尽管深圳市将“两病”（高血压病、糖尿病）管理纳入社区卫生怎么写作的主要工作内容,并下拨管理经费,建立健康档案,医生在诊病时也进行一些健康教育,但总体来说病人还是处于被动管理阶段,较专科治疗模式有一定效果,但还不是十分理想.

我们意识到要提高管理效果,必须使病人由被动管理转变为自我管理.考虑医生的工作繁重,决定改医生管理为护士管理.派护士学习香港威尔斯亲王医院的“病人自强计划”经验,由社区护士针对高血压病人进行初、中、高级不同层次的三期健康教育,使患者的行为发生无意识期、意识期、准备期、行动期、维持期改变,从而成功进行自我管理,一年来取得明显效果.现介绍如下：

1.资料与方法

1.1 对象 自2010年3月至2011年2月期间,在社区健康怎么写作中心全科门诊发现并连续治疗的高血压病患者共201名,愿意参加三期健康教育的患者142名,其中男性86名、女性56名,年龄最小21岁,最大68岁.均符合世界卫生组织高血压病诊断标准.将不愿参加的59名作为对照组观察.两组在年龄、职业及文化程度上无明显差异（P＞0.05）.

1.2 方法

1.2.1 医生将在全科门诊中发现并处理好的高血压病人转介给社区护士,社区护士接诊后对其体重、血压、血糖、心电图、肾功能、血脂结果进行评估,然后开具预约单,约定月底集中进行初级班健康教育,并告之是免费,说服如约参加.初级班的内容是护士通过通俗易懂的语言、幻灯片介绍高血压病的发病因素、病理、并发症及预后,并解悉各自的评估结果,使病人的行为发生无意识期到意识期改变,提升治疗动机,嘱遵医嘱服药.同时预约参加一个月后的中级班健康教育.

1.2.2 中级班的内容主要是身体力行健康小组活动,学习自测血压、改变不良生活习惯等自我管理知识.对前段时期的服药情况进行点评,使病人的行为从准备期到行动期改变.同时预约一个月后的高级班健康教育.

1.2.3 高级班的内容主要是解答自我管理过程中碰到的实际问题,运动练习,相互交流降压心得.之后进行跟进,使病人的行为保持在维持期.

1.2.4 如此循环,使每个病人都能参加三期健康教育.

1.2.5 通过问卷调查,采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理,计数资料采用趋势X2检验,P＜0.05为差别有显著性意义.

2.结果

2.1 经过不同层次的三期健康教育,142名患者自我管理意识逐步增强,完全由被动接受治疗转变为主动自我管理.一年来,血压控制效果逐渐稳定,无一例严重并发症出现（表1）.

表1 健康教育组自我管理效果

Table 1 Health Education Unit of the effect of self-management

2.2 与对照组59名患者比较,三期健康教育患者自我管理意识,血压控制效果明显,有显著性差异（P＜0.05、表2）.

表2 健康教育组与对照组比较自我管理效果明显

Table 2 health education group and control group self-management effect is obvious

3.讨论

3.1 高血压病作为一种慢性非传染性疾病,不可根治但可控制,但目前普遍存在高血压知识知晓率低、服药率低、控制率低和发病率高的状况[4].以往的专科医疗模式,重点放在预防,把精力花在了并发症的治疗上.近十年来,随着社区卫生怎么写作及全科医学的兴起,开始重视一、二级预防,做了大量的工作.不再是单一的治疗,而是管理.但是,即使是建立了健康档案,面对不同的人群,管理并非是一件容易的事.这种由医务人员进行管理、患者被动接受管理的模式收效仍局限性很大.所以必须尝试由被动变主动,让患者进行自我管理的模式.

3.2 社区护士通过香港慢性病管理“自强计划”的学习,提高了健康教育的技能,最大的特点就是把复杂、枯燥的医学问题用通俗、趣味的语言表达得淋漓尽致.经过不同层次的三期健康教育,成功地把高血压病患者从被动接受治疗引入到自我管理.这样就大大降低了管理难度,提高了管理效率,明显改变了服药率低、控制率低状况,可进一步降低致残、致死率.效果不仅优于传统专科治疗模式,也优于以往社区卫生怎么写作患者被动接受管理模式.实践证明,社区护士参与高血压病人管理是社区慢性病管理的有效模式.

3.3 我国有高血压病患者1.6亿,并且年轻化趋势突出.靠传统的专科治疗模式显然无法降低致残、致死率,而目前绝大多数社区卫生怎么写作提供的连续治疗、随访管理,也因医务人员有限显得难度较大.要提高管理效率,必须教会患者自我管理,进而起到传、帮、带作用.才是高血压病患者管理的最佳途径.文中对142名患者管理模式的转变为我们提供了自我管理的成功经验.

3.4 由于种种原因,部分患者未能参加我们的自我管理三期健康教育,血压控制效果不理想,还出现一例中风病例.香港也是如此,尽管是免费,仍有相当一部分患者受邀请后不来参加自强计划.这就向我们提出了一个新的问题：如何才能使每一个高血压病患者接受健康教育走上自我管理之路.