本站原创【摘 要 】目的：探讨小儿肝脏穿刺术的临床护理方法,总结护理经验.方法：笔者所在科2010年1月-2011年3月96例符合肝穿刺适应证的患儿在局部麻醉或静脉麻醉下,以B超引导进行肝穿刺活组织检查,对术前、术中、术后护理特点进行总结.结果：96例肝脏穿刺术患儿经过系统的专科护理,除2例患儿出现明显疼痛和腹腔出血并发症外,余均恢复良好.结论：系统规范的专科护理方法能有效促进肝脏穿刺术后患儿的恢复,及时发现并处理术后并发症,有助于肝脏穿刺技术在临床中更好的应用和推广.
【关 键 词 】B超引导；肝脏穿刺术；护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.032
肝穿刺术是肝穿刺活体组织检查术的简称[1],适用于原因不明的肝脾肿大或肝功能异常、原因不明的黄疸,且已排除胆道梗阻者、慢性肝炎随访病情及判断疗效者、疑有弥漫性肝病或全身系统疾病或肝外疾病累及肝脏者[2].通常在局部麻醉或全身麻醉下,经B超定位和引导下行皮肤穿刺,获取肝脏标本约10~25 mg,经过处理后作组织学检查,在显微镜下观察肝脏组织和细胞形态,为肝脏疾病的预防、诊断、治疗、疗效的判断和预后提供科学的临床依据.笔者所在科于2010年1月-2011年3月对96例符合肝穿适应证的患儿,在局部麻醉或静脉麻醉下行B超引导肝穿术,术前、术中以及术后进行专科护理,现将护理经验及体会介绍如下.
1资料与方法
1.1一般资料本组患儿共96例,男58例,女38例,年龄2个月~16岁.其中肝糖原累积病19例,慢性病毒性乙型肝炎17例,Alagille综合症9例,肝损害9例,PFIC 5例,EBV感染5例,肝硬化4例,Wilson病3例,脂肪肝1例,其他病因24例.本组患儿有28例在局部麻醉下,68例在全身麻醉下行B超引导肝穿术.
1.2术前准备与护理
1.2.1一般护理术前准确测量生命体征,了解患儿的心肺功能、肝脏情况以及有无腹水存在.配合医生完善各项临床检查,观察有无肝穿禁忌证的症状表现,如患儿近期有无肺部感染、剧烈咳嗽、血小板明显下降、中等量腹水,尤其合并腹腔感染者、严重的心肺疾患者禁忌做肝穿刺.
1.2.2凝血功能观察血浆中的凝血因子主要由肝脏产生,当肝脏病变时各种凝血因子含量及生理活性可有不同程度的降低.因此作为专科护士应配合医生抽血查血小板计数、凝血功能、定血型等,充分了解患儿的凝血情况.常规术前3 d每日肌注或静滴Vit K1(5~10 mg),如凝血酶原活度仅50%,血小板低于80×109/L,暂缓穿刺,经对症处理化验结果改善后方可进行[3].一般凝血酶原活度在50%~70%者,可行肝穿.术前1~2 h输凝血酶原复合物150~300 U,防止术中及术后出血.
1.2.3屏气训练根据患儿的年龄评估其配合度,对于婴儿宜采取静脉麻醉,防止因躁动术中误伤及操作失败,静脉麻醉患儿术前禁食禁水6 h,以防手术中呕吐及吸入发生.对于年长儿宜采取局部麻醉穿刺,术前应练习呼吸、屏气动作.肝穿时为避免气胸之类并发症发生,一般在患者深吸气末屏气片刻,在患者屏气时将穿刺针快速刺入.因此,训练呼吸与屏气是肝穿成功的关键.笔者所在科在肝穿术前1 d由专科护士帮助患儿训练屏气,要求患儿能够屏气时间达到5 s以上,绝大多数患儿经过反复多次练习都能配合良好.
1.2.4心理干预肝脏穿刺术是一项创伤性操作,家属对肝穿术往往都存有顾虑,因此专科护士应该多与家属沟通,做好解释工作,同时由操作医生亲自向患儿家属谈话,向家属讲述检查的全部过程,签署知情同意书.其次对于年长患儿,由于采取局部麻醉,患儿在整个操作中,始终处于清醒状态,大多数患儿均有恐惧焦虑的心理,护士在术前应对患儿做好充分的心理干预[4],让已做过肝穿刺的患儿及其家属对其进行交流沟通,增强患儿对肝穿刺操作的勇气.
1.3术中护理
1.3.1患儿体位协助患儿取平卧位,双手自然屈曲放在枕头附近.注意卧姿必须达到让患儿舒适和满足穿刺术的要求.
1.3.2病情观察穿刺过程中给予心电血压监护,密切观察患儿的生命体征,静脉麻醉患儿更应加强注意呼吸及血氧饱和度的观察,局部麻醉患儿注意分散患儿的注意力,观察患儿面部表情,给予心理支持,使穿刺术能顺利完成.
1.3.3合理放置手术、穿刺物品按穿刺的过程合理摆放所需物品,做到使用方便、快捷,又能保持无菌,并与穿刺医生默契配合,顺利完成肝穿刺操作.
1.4术后护理
1.4.1术后体位患儿术后由平车推入病房后,取右侧卧位4~6 h,婴儿可采取右侧怀抱法.由于肝脏的血液供应特别丰富,有肝动脉及门静脉双重血液供应,在行肝穿刺时易引起出血以致危及生命[5],右侧卧位可起到压迫止血的作用.术后绝对卧床休息24 h[6].
1.4.2生命体征的观察肝穿术后给予心电血压监护.行静脉麻醉患儿给予低流量鼻导管吸氧至麻醉清醒后.由于肝穿活检术是一种有创检查,穿刺后可能出现疼痛、出血、肠穿孔、气胸等并发症,严重者甚至出现失血性休克、胆汁性腹膜炎.因此对肝穿术后患儿生命体征的观察尤为重要.如出现腹痛、心慌、出冷汗、呼吸增快、脉搏细速、面色苍白、四肢发冷等不适症状,应及时报告医生,及时处理.肝穿术后,观察患儿有无腹痛,每30 min测量血压、脉搏、呼吸1次,连续测量4次后,如无异常,改为每1 h测量1次,共测12次并记录[7].
1.4.3术后饮食局麻患儿肝穿后3 h内不宜进食,之后可喂少量流质[8].静脉麻醉患儿,术后禁食6 h至完全清醒后,可先给予少量温开水口服,如无呛咳,可给予母乳或牛奶,少量多餐,以免腹胀影响呼吸或引起呕吐误吸.小婴儿因行静脉麻醉,术前、术后需禁食,一般较哭吵,为避免因哭吵引起腹压增高,可给予水合氯醛或鲁米那镇静.
1.4.4伤口的护理腹带松紧度适宜,过紧影响患儿呼吸,导致患儿不适,过松起不到压迫止血的作用,因此应及时调整腹带松紧度.观察穿刺部位有无渗血渗液,保持敷料的清洁干燥,如有大量渗血渗液应通知医生.
1.4.5并发症的观察与护理腹腔内出血是肝穿术后最常见的并发症.可表现为局部的疼痛、面色苍白、腹痛腹胀、心率增快、血压下降等.术后6 h之内护理最为关键[9].腹腔内出血通常在术后2~3 h内逐渐明显,肝内血肿或被膜下血肿,患者可无症状,较大血肿可引起疼痛伴发心动过速、低血压和迟发的红细胞比容下降.对于有主诉疼痛的患儿,向其解释产生疼痛的原因,分散注意力,使情绪放松；同时给予鼓励,告之在其积极配合下手术很成功,希望继续配合,一般疼痛均可耐受.如持续而剧烈的疼痛,应告知医生,寻找原因,对症处理.
本组患儿中有2例术后出现腹腔内出血,1例为局部麻醉,1例为静脉麻醉.术前患儿凝血功能均正常.1例在术后5 h出现,表现为穿刺部位轻微疼痛,继而逐渐加重,主诉腹痛明显,有压痛,无反跳痛,且无呕吐、腹胀现象,3 d后疼痛缓解.另1例在术后20 h出现,开始为偶诉腹痛,继而频繁,以脐周为主,有轻压痛,后转为右下腹疼痛,并有压痛及反跳痛,有大汗淋漓、心率增快、血压轻度下降,血常规示血红蛋白进行性下降.绝对卧床休息,继续心电血压监护,立即复查B超确诊、建立静脉通路,予以葡萄糖氯化钠进行扩容,维持血压稳定,输注少浆血、凝血酶原复合物等,静脉点滴止血敏、止血芳酸对症治疗.经积极治疗后,出血控制,血压平稳,随访血常规血红蛋白上升.如患儿腹痛进行性加剧且伴随早期出血性休克症状时,应及时进行外科处理.
1.4.6术后健康指导患儿术后15 d内避免剧烈运动；避免提重物.穿刺部位伤口结痂后勿抓挠,可用安尔碘进行消毒晾干,避免与衣物相互摩擦,使其自然脱落,伤口痊愈后方可进行淋浴.
2结果
对96例符合B超引导肝穿适应证的患儿,在局部麻醉或静脉麻醉下,进行了全面系统的专科护理,96例患儿及家属均能充分理解术前宣教内容,有效配合手术过程,未出现因对环境的陌生和对手术的恐惧造成的意外伤害.术后94例患儿在有效的护理措施下,未出现任何术后并发症；2例出现穿刺部位明显疼痛及腹腔出血并发症,经积极治疗后症状控制.
3讨论
B超引导下肝脏穿刺术由于创伤小、安全性好、定位准确,目前已成为肝脏疾病最有价值的检查手段之一[10].全面详细的术前宣教能有效提高患儿及家属在手术过程中的配合程度,减少手术中的意外伤害,降低术后并发症的发生率,完善的术后护理是及时发现并处理术后并发症,提高肝脏穿刺成功率的关键.术后并发症的护理相对术前护理存在更多难点,对整个手术的成功也更为关键,对于肝脏穿刺技术在临床的运用与推广有着重要意义.