护理记录存在的问题干预策略?

更新时间:2024-01-24 作者:用户投稿原创标记本站原创 点赞:25545 浏览:117697

【中图分类号】R197.323【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2009)6-0368-01

第一作者简介:原旭华(1965-),女,本科,副主任护师,护士长.

【摘 要 】目的:对护理记录存在的问题采取干预措施,以减少病历缺陷引起的纠纷.方法:分析护理记录书写中的问题.结果:提出干预的策略.结论:通过分析,采取有效的干预措施,可以减少病历缺陷引起的纠纷.

【关 键 词 】护理记录,问题,干预策略

护理记录在医疗事件处理过程中起到了重要的举证作用,已越来越得到了重视.书写要求客观、真实、准确、完整、及时,以减少病历缺陷引起的纠纷,本文通过分析护理记录书写中的问题,以讨论干预的策略.现综述如下.

1.护理记录存在的主要问题

1.1 书写内容空洞,重点不突出,形式雷同. 由于护士专业水平有差异,记录缺乏专科性,下一班照抄上一班,千篇一律,内容空洞,使记录的重点不突出,不能反应个体化病情.而对疾病转归中有特征性的指标和能反映个体的心理活动往往忽略[1].不能客观反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程.

1.2 记录不及时,内容不完整,数据不准确.护士未能及时记录各项护理活动,甚至漏记录,导致记录内容不详细,缺乏连续性.如:上一班记录采取降温措施,下一班无体温变化的描述,床边交接时病人排尿200ml,接班护士未及时记录,在下班前进行回顾性记录发生漏记录.病人病情的发生、发展的描述记录连贯性缺乏现象十分常见,周亚萍报道的334份护理病案中,连贯性缺乏占首位,达16.2%[2].有的护理记录中生命体征的数据与同一时间体温单的数据不相同.

1.3 护理记录与医疗记录不吻合.医护记录不相符,主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息来源的误差而产生[3].如:护理记录中描述病人昏睡,医疗记录中描述病人昏迷.特别是危重病人的病情变化的时间、意识状态、瞳孔变化的大小、死亡时间等的不一致.

1.4 病情变化描述不准确,用词模棱两可.护理记录的内容应当准确,避免使用模糊不清的、无法衡量的词.在记录中经常会出现“病情可、饮食尚可、心律血压平稳、尿少、睡眠欠佳、食量中等、大便正常”等模棱两可的用词.“正常”等这些词在每一个人的理解中都可能是不同的,因此必须为具体的描述.

1.5 记录不规范,影响护理记录的准确性.护理病历的书写,由于尚无标准化、规范化的护理病历书写规则出台,加之护士的基础教育起点较低,对护理资料的采集缺乏系统的培训,导致资料不全面、不正确[4].护理记录中加入护士的主观判断,导致记录的内容缺少真实性、客观性.如:术后出血与术中止血不当有关.发热与肺部感染有关等.

1.6 使用非医学术语或语法错误.语法错误也是护理记录书写中存在的问题之一,常见的问题有文句不通畅、前后缺乏逻辑性.如:“给病人进行尿道护理”原意是护士对病人的会阴部进行了清洁和消毒工作,但从字面上理解为对尿道进行了护理,导致意思完全不同.

1.7 将医护行为写入记录中.护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.有的护理记录将医护行为写入记录中,如:根据病人病情护士要制定出相应的护理计划,是护士的行为,记录中描述“制定出护理计划”.停四小时一次生命体征的测量,是医护行为,记录中描述“停脉搏、呼吸、血压测量”.

2.干预策略

2.1 加强法律观念和自我保护意识:学习相关的法律、法规,明确法律责任与义务,增强护士的自我保护意识,使护理行为符合法律规范.医疗纠纷重在防范,护理人员应变被动书写为主动书写,真实记录护理过程的每一个环节,确保病历中各项护理文书成为法律上充分、可靠的依据,维护医患双方的合法权益.


2.2 加强护理记录书写的学习:对照《病历书写基本规范(试行)》和《护理文书书写指导》⑸进行学习,针对记录中存在的问题进行集中反馈、学习讲解,指导护士正确记录.开展护理文书展评、点评,以提高护理记录的书写水平.

2.3 加强质控,调整班次,保证记录质量:把质量控制重点放在具体的工作环节上,从护理记录的形成过程抓起.要求记录者自我控制,护士长每周抽查和重点督查危、重症病人的护理记录.对存在问题及时反馈和整改.实施弹性排班,保证在危重病人较多,工作繁忙的午间或夜间时,适当增加人员,使护士有充足的时间观察病情和完成护理记录书写,从人员和时间上保证护理记录书写的质量.以减少医疗纠纷和事故的发生.

2.4 加强专科知识培训:护理记录是由护士群体共同完成的,因此要加强对各级护理人员业务素质培养,通过业务学习等方式,学习本专科疾病的知识和病情观察要点、护理措施等.鼓励护士参加学历教育及继续医学教育,增加多方面的学科知识.护士有了一定的专科知识和人文底蕴,才能及时发现病情变化,有效指导病人及家属治疗和护理,才能写出客观、准确、完整的护理记录.