多发伤诊治的

【摘 要 】多发伤病人的伤情严重、复杂,变化快、并发症多,致残率及死亡率高.诊断中受专科知识限制,漏诊、误诊率高,现场急救时首先是呼吸功能的管理及创面止血包扎,其次是维护脑功能和骨折固定,再送有条件医院诊治.

【关 键 词 】多发病,初步诊断,急救处理

【中图分类号】R642【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-078-1

由于意外伤害事故的增多,多发伤的发生率也明显增高,已高达29.4%-31.5%.多发伤具有以下特点:1)不同器官可以相互影响,并加重损伤反应,2)伤情较单一损伤严重、复杂,3)伤情变化快,死亡率及致残率高,4)休克及并发症的发生率高,5)低氧血症发生率高,6)容易漏诊和误诊.为了降低多发伤的病死率及致残率,现对多发伤诊治中值得注意的问题进行探讨.

1多发伤不是单个损伤的简单相加,而多伴随复杂的全身应激反应,常迅速发生严重可致命并发症,如DIC、ARDS、MOF和肾功能衰竭.其感染的机会多且严重.泽田[1]报道158例中有19例发生败血症,其中8例合并MOF者均死亡.

2诊断上的失误,由于严重多发伤受损部位多,明显创伤与影匿创伤共存,大多数重伤员不能自诉伤情,容易发生漏诊和误诊,漏诊率高达15%,究其原因有:1)意识障碍者、酒醉病人对受伤史讲述不清.2)受专科分科的限制,如神经外科医师常忽视胸腹等致命伤的判断.3)只满足于一些轻伤的诊断,而忽略了隐蔽和潜在的更严重的创伤.4)单从受伤机制判断受伤部位,对昏迷者、小儿和智能不良者常遗留腹部和脊髓伤.5)未进行必要的辅助检查,如胸穿、腹穿、B超、X线、CT等.

3多发性损伤治疗中往往出现矛盾,如颅脑损伤、肾功能障碍者应限制入水量,而伴有出血性休克常需大量输液、输血.因而在治疗中要强调多科协助,由急诊科和ICU进行抢救和重症监护治疗.

4多发性损伤的轻重缓急而决定抢救各个损伤部位的先后.高桥[2]建议,多发损伤首先是呼吸功能的管理及止血,其次是保持脑功能.抢救先后为:胸部损伤、腹部损伤、颅脑损伤、四肢和骨盆损伤.若有颅脑损伤在手术前先行头颅CT检查,在同一次麻醉时,结束胸腹手术后,可接着进行开颅手术.泽田[1]提出的急救顺序是:1)先制止外出血.2)呼吸功能管理及血胸行胸腔引流.胸部手术特征为:1)持续胸腔引流大量空气逸出而肺功能不良.2)引流血液>200ml/h,3小时以上仍不减少.3)胸腔进行性大量出血和怀疑心血管损伤者,控制大出血,胸腹腔内出血者应纠正休克的同时马上进行有效的手术止血.骨盆骨折产生后腹膜血肿和无法手术修补的肝破裂,可施行选择性动脉栓塞术.发现血压低,中心静脉压高和心音减弱,脉压消失,颈静脉怒张、奇脉、EKG低电压、X线胸片心脏左缘为直线.甚至心跳停止或超声波证实心包积血者.应紧急行心包穿刺.甚至在急诊室开胸切开心包,用手暂时压紧心脏裂口止血,再转手术室修补裂口完成手术,血压低下,90%是由于血循环量低,其次为纵膈病变(张力性气胸或心包填塞、心脏挫伤等).在处理休克中,以临床上出现心率增快>120次/分,意识模糊,面色苍白,四肢阙冷,出冷汗为准,不能等到收缩压<10.7Kpa(80mmHg)才开始抢救,以免延误时间,休克主要是血容量低下.不能随便使用血管活性药升血压.颅内压增高,应去除病因,手术无法解决者,可经过过度换气给氧、高渗性利尿药和药物治疗.

四肢骨折的处理原则为:待病人生命体征稳定后或严重伤稳定后再处理.近来主张更积极和提前处理.高桥[2]指出病人意识障碍、躁动、可加重肌肉、精神和血管损伤,在手术和护理中不能保障骨折的制动,从而主张急诊早期处理骨折.其有利骨折愈合的观点为:1)预防脂肪栓塞和ARDS.2)有利于骨折的功能恢复.3)减少褥疮.4)减轻护理困难.5)减少镇静药的应用.6)病人营养状况好.7)减少继发感染.

对急性肺损伤应尽快纠正低氧血症,及时采用正确的呼吸机通气以改善通气和换气功能,早期使用抗生素抗感染.