本站原创【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783（2013）01－0104－02
【摘 要 】［目的] 探讨对脑血管痉挛（cerebral vasospa, CVS）患者的预见性护理干预措施.［方法] 回顾性分析我院自2009年12月～2010年12月收治颅内动脉瘤且行手术治疗的患者95例.其中,男43例．女52例；年龄最大75岁．平均54．8±4.5岁.按照Hunt-Hess分级： I级12例,Ⅱ级21例,Ⅲ级45例,Ⅳ级12例,V级5例.对本组患者均采用预见性护理干预措施,于手术后10天复查TCD.［结果] 本组均于入院24h内行数字减影血管造影术（DSA）和/或CT血管造影（CTA）检查,全部行开颅动脉瘤夹闭手术治疗.其中：蛛网膜下腔出血后3天内手术79例,2周后16例.术后TCD检查提示,术后1天提示重度脑血管痉挛25例（26.3%）,轻中度脑血管痉挛52例（54.7％）,无脑血管痉挛者18例（18.9％）.经抗血管痉挛等对症治疗和预见性护理于术后10天复查TCD监测提示85例患者无明显血管痉挛,8例有轻度血管痉挛,2例血管痉挛中至重度血管痉挛. ［结论] 在对脑血管痉挛患者的护理过程中加强对潜在危险因素的控制,采取综合的预见性护理措施,能够及早控制和防治防止症状性脑血管痉挛发生,提高临床治疗效果,降低患者的病残病死率.
【关 键 词 】：脑血管痉挛；预见性护理
脑血管痉挛（cerebral vasospa, CVS）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurial subarachnoid hemorrhage, aSAH）的主要并发症之一［1］.颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血患者,约70％并发不同程度的脑血管痉挛,病残率和病死率很高［2］.因此,加强对脑血管痉挛患者的预见性护理干预,对减少术后并发症,降低致残病死率非常重要.
1 临床资料
选择苏州大学附属第一医院神经外科2009年12月～2010年12月收治颅内动脉瘤且行手术治疗的患者95例.其中,男43例．女52例；年龄最大75岁．平均54．8±4.5岁.按照Hunt-Hess分级： I级12例,Ⅱ级21例,Ⅲ级45例,Ⅳ级12例,V级5例.本组均于入院24h内行数字减影血管造影术（DSA）和/或CT血管造影（CTA）检查,全部行开颅动脉瘤夹闭手术治疗.其中：蛛网膜下腔出血后3天内手术79例,2周后16例.术后TCD检查提示,术后1天提示重度脑血管痉挛25例（26.3%）,轻中度脑血管痉挛52例（54.7％）,无脑血管痉挛者18例（18.9％）.经抗血管痉挛等对症治疗和预见性护理于术后10天复查TCD监测提示85例患者无明显血管痉挛,8例有轻度血管痉挛,2例血管痉挛中至重度血管痉挛.
2． 护理干预：
2.1一般护理：
我科已采用脑血管病无陪护理,采用专科助理护士进行陪护,病房内避免噪音,避免家属拥挤.患者绝对卧床休息,床头升高15-30度,减少不必要的搬动,告知患者不要突然抬头、大幅度地转颈等活动,一切生活均由专科助理护士协助.流质饮食,保持大便通畅,必要时采取通便措施,一般需保留导尿.调控吸氧气浓度在35％～40％,维持血氧饱和度95％以上,禁止高浓度吸氧,以防止加重脑血管收缩.
2.2术前教育
加强对患者及家属的健康教育.根据蛛网膜下腔出血的发病诱因,应嘱患者尽量避免一切引起血压和颅内压增高的因素,如下床活动、用力排便、喷嚏、情绪激动等.避免进食过于干硬的食物,增加纤维素的摄入量,如排便不通畅可服用蜂蜜等.防止增加腹压的一切活动,取得患者及家属的配合.
2.3心理护理：
颅内动脉瘤自发破裂出血发病突然,且病情严重,在围手术期,无论患病之前心理素质多好,在遭遇突发且巨大的病痛时,一般都会有不同程度的紧张、焦虑、恐惧甚至绝望等不良情绪.任永红等［3］对35例脑出血术后患者的研究表明,动脉瘤再出血死亡率可达50％～75％,而不良情绪会引发或加重脑血管痉挛,是再出血一大诱因.本组病人中,79例（83.2%）均在急性期手术,这有效地降低了再出血率,而本组病人均有专业助理护士陪护,耐心讲解,努力消除患者的不良情绪和顾虑,使其正确对待现实,树立战胜疾病的信心,主动配合治疗.同时,诊治过程中无需家属陪护,对家属也应耐心解释,告知患者现正处于身心极度疲惫状态,需限制探视及人员流动,保持环境安静,避免强光刺激,稳定患者的情绪.
2.4病情观察
aSAH的症状主要表现剧烈头痛和颈项强直表现,有时伴意识障碍或局灶性神经功能障碍.而术后脑血管痉挛早期多无特异性症状,因此需要耐心倾听患者的倾诉及仔细观察昏迷者的专科情况,认真分析.除监测生命体征外,还要定时观察患者意识、瞳孔、言语反应、定向力、记忆力、情绪反应、肌力、肌张力、病理反射等神经系统症状及体征,并及时准确记录.发现上述情况出现明显变化时,需警惕脑血管痉挛的发生,特别要注意其临床表现.
2.5标记术前Hunt-Hess分级：
在对aSAH患者护理过程中,我们的工作体会是对术前分级高、出血量多的患者应加强监护, 对CT发现颅内血肿者尤其应注意术前评估.惠品晶等［4］对377例aSAH患者进行回顾性研究表明也发现脑血管痉挛严重程度与Hunt-Hess分级有关,因此,需对Hunt-Hess级高的患者更加注意监护,尽量减少搬动,注意避免用力排便,避免过早下床活动等.有条件时可安排住单人间或较为安静的病房,远离躁动及需要频繁吸痰的患者.
2.6关注体液治疗和血液流变学控制
aSAH的发生发展伴随着多种组织因子的变化.白细胞释放的多种细胞因子,影响缩血管物质的产生活性和免疫反应,诱导血管痉挛发生.腹胀也是常见并发症之一,尤其是重症患者需要监测血电解质并采取相应体液治疗措施［5］.蛛网膜下腔出血后血红蛋白的降解物氧化血红蛋白能直接引起脑血管收缩．还能刺激血管收缩物质如内皮素一1（ET一1）的产生,并抑制内源性血管扩张剂如一氧化氮的生成.多种细胞因子的进一步产生,会增加血管痉挛.在治疗过程中,需要保持水、电解质平衡,过度脱水可使血液浓度提高而增加脑血管痉挛的危险,故应保证液体人量,维持脑组织灌流,降低血液粘度.同时,常规使用尼莫通,在大量应用过程中应严密观察血压变化.
3. 小结
脑血管痉挛是动脉瘤性SAH的主要并发症之一.痉挛血管供应区局部脑组织血流量可随痉挛程度加重而下降［1,2］.护理过程中应加以重视,加强对潜在危险因素的控制,重视心理护理,充分利用床边TCD的优势,和严密的病情观察,及早控制和防治防止症状性脑血管痉挛发生,提高临床治疗效果,降低患者的病残病死率.