本站原创【中图分类号】R259.74 【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2010)07-0072-02
【摘 要 】目的 通过对肠伤寒的误诊分析,从而引起临床医生的重视,尤其提高基层医院对肠伤寒的诊断率,降低误诊率,建立合理的诊疗.方法 对肠伤寒误诊的29例患者进行回顾性分析.结果 误诊为重感冒者8例,急性胃肠炎者7例,肺结核并感染者4例,急性菌痢者3例,疟疾2例,钩体病、散发性脑炎、肠结核、出血性肠炎和败血症病者各1例.全部患者在确诊为伤寒后予有效抗生素和中药辩证治疗,2周左右全部治愈.结论 临床医生应重视肠伤寒的诊断与鉴别诊断,加强对肠伤寒基本知识的掌握,减少误诊率.
【关 键 词 】 肠伤寒,误诊,county
Lesson 29 cases of intestinal typhoid misdiagnosis
LU Fubo,
【Abstract】: objective Through the analysis of intestinal typhoid misdiagnosis, causing the clinician's attention, especially in improving basic-level hospital diagnosis of intestinal typhoid, decrease the misdiagnosis rate, establish a rational treatment. Methods The diagnosis of intestinal typhoid 29 patients were retrospectively analyzed. Result The hey cold misdiagnosis in 8 cases, acute gastroenteritis in 7 cases, tuberculosis and 4 cases of acute infections, 3 cases of bacterium dysentery, 2 cases of malaria, hook, sporadic encephalitis, tuberculosis, hemorrhagic enteritis and sepsis sick respectively. Conclusion Clinical doctors should attach importance to the intestine typhoid diagnosis and differential diagnosis of intestinal typhoid, strengthen the basic knowledge of the master, decrease the misdiagnosis rate.
【Key words】Intestinal typhoid,Misdiagnosis,
典型的肠伤寒诊断并不难,但目前抗生素的滥用和不典型肠伤寒的增多,误诊常有发生.我院1999年10月至2009年10月收治的消化系统传染病中有29例肠伤寒误诊病例分析如下.
1.临床资料
1.1一般资料:本院29例中男性23例占79.3%,女性6例占20.7%.年龄7～14岁3例占10.3%,15～18岁4例占13.7%,19～30岁20例占68.9%,30岁以上2例占6.9%.
1.2主要症状及体征:29例均有发热,其中呈不规则发热18例占62.1%,稽留热7例占24.1%,驰张热3例占10.3%,间歇热1例占3.5%,纳差、呕吐、腹部不适24例占82.8%,头痛、全身酸痛,乏力17例占58.6%,反应迟钝、听力下降14例占48.2%,咽痛、咳嗽9例占31%,腹痛、腹泻7例占24.1%,便血3例占10.3%,脾脏肿大2例占6.9%,颈部轻微抵抗感1例占3.5%,29例中无1例出现典型皮疹及相对缓脉.
陆福柏 男 1963年4月生,大专学历,内科主治医师,副院长,
1.3实验室资料:肥达试验:23例报告“O”抗体效价在1:80以上,“H”抗体效价在1:160以上,占79.3%.周围血象:白细胞小于4.0×109/L者19例占65.5%,大于10.0×109/L者1例占3.5%,其中伊红细胞计数小于0.05×109/L或消失者15例占51.7%.6例转上级医院,血或骨髓培养均有伤寒杆菌生长,占20.7%.
2.结果
29例中误诊为重感冒者8例占27.6%,急性胃肠炎者7例占24.1%,肺结核并感染者4例占13.7%,急性菌痢者3例占10.3%,疟疾2例占6.9%,钩体病、散发性脑炎、肠结核、出血性肠炎和败血症病者各1例.误诊时间最短者24小时,最长者15日,平均6.5日.从确诊之日起选用喹诺酮类(孕妇与幼儿慎用)、氯霉素、复方新诺明等联合抗炎治疗,少数病例选用头孢菌素类,丁胺卡那霉素等抗感染,中药治疗(柴胡、黄芩、石膏、知母、人参、菌陈、制半夏、藿香、苡仁米、滑石、甘草等随症加减),均在2～3周内症状控制,病人治愈.随访一月无一例复发.
3.讨论
3.1不能忽视非流行季节 肠伤寒的诊断必须结合流行病学资料,临床表现及辅助检查资料全面分析,综合判断,但随着流动人员的增加,肠伤寒的传播也显得转为独特,在非伤寒流行季节的部分村落也散在发生肠伤寒,易被临床医生所忽略.
3.2不典型伤寒多见随着多种新型广谱抗生素的推广应用,某些农村基层医务人员大量滥用抗生素,甚至激素的不合理应用,造成临床不典型肠伤寒病例增加[1],对此类型病例需仔细诊查,定期复查.一般说来随访观察时间不得少于4周.
3.3耐药伤寒杆菌株的产生近年来,我国各地出现耐氯霉素的病例,感染的伤寒杆菌属于多重耐药伤寒杆菌,噬菌体M1型菌株.这种多重耐药性系由耐药性R质粒介导,对氯霉素、磺胺、氨苄西林等耐药率都很高[2],此种菌株传染性强,感染后临床症状重,且多不典型,对常规抗伤寒药物失效,更易造成误诊.
3.4对肠伤寒的早期表现认识不足 本组1例患者,早期出现寒战,高热伴有右下腹痛,压痛反跳痛.血像WBC 6.7×109/L,E 0.06×109/L.腹部 B超示:肝胆胰脾未见异常,右下腹腔回声图符合急性阑尾炎.诊断为急性阑尾炎,急诊行阑尾切除术后对症治疗,病情恶化.后经血培养伤寒杆菌生长,而得以确诊.非感染科医师对肠伤寒的早期表现认识不足、缺乏临床诊治经验,不善于发现诊断伤寒的早期线索,笔者认为凡临床上先有发热后有腹痛,伴白细胞正常且嗜酸粒细胞计数减少或消除者,应高度警惕肠伤寒的可能,建议将肥达氏反应列为常规检查.所以在诊断与鉴别诊断过程中简单片面的思维往往造成误诊.
3.5不能绝对依赖肥达试验肥达试验一般在病程第2周起出现阳性,第3周阳性率大约50%[3],人群中部分免疫功能低下者可呈现阴性反应.有少数病人抗体阳性较迟才出现,或者抗体效价水平较低.约有10%~30%病人肥达反应始终为阴性,但要警惕非伤寒病例中的检测阳性反应,必要时可进一步行血或骨髓培养协助诊断.因此,肥达反应对诊断伤寒有帮助,但不能作为确诊的唯一依据[2].
3.6缺乏细致全面的体格检查 伤寒病人除发热外,脾肿大、脉缓等表现外,玫瑰疹为本病特征之一,临床需全面细致体检才能发现,但基层医院一些医师诊治病人未能细致查体,往往简单了事,单凭问诊主观诊断,疏于全面体验,极易造成误诊.伤寒的玫瑰疹多在病程5~10天出现,多分布在胸腹及背部,常在2~3天内消失,故对持续发热病人,特别是发热持续一周以上者 ,要详细检查有无皮疹 ,脾脏是否肿大 ,必要时应行腹部B超检查,及早发现肿大的肝脾,只有详细体检才能发现特征性的体征 ,减少误诊的发生.
3.7建立完善的专科会诊制度 非专科医生对伤寒的印象淡漠,加之分科过细所致的局限性也增加了伤寒的误诊率.临床医生要有多学科的专业基础知识 掌握伤寒的各种临床表现及流行病学特征,对伤寒疑似病例邀请专科医师的会诊,医院需建立完善的会诊制度,这也是临床减少误诊的措施之一.
3.8在无条件的基层医疗单位对不明原因长期发热的可疑病例可采取诊断性抗伤寒治疗.对传统抗伤寒药物治疗病情无变化或暂时性加重的病例,也应谨慎观察,积极辅查,不轻易放弃肠伤寒的诊断,以免延误治疗.