本站原创部分推行基本药物零差率销售试点的地区,医务人员积极性不高,推诿病人规避责任,这与新医改首诊下沉到基层的初衷严重背离
除了基本药物集中招标采购制度,安徽省于今年9月1日开始在全省推广的基本药物制度试点还包括在基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生怎么写作中心)推行基本药物零差率销售.
此一初衷甚好的举措反而让县级医院就医人数暴增,这样的结果是高钱贵没有想到的.高是安徽省郎溪县人民医院院长,这些天他正为新建的住院大楼招标工作忙个不停,他要尽早建成住院大楼,扭转医院就诊病人(尤其是住院病人)剧增、医院超负荷运转的状况.
类似的情况在安徽省其他试点地区也已出现.
急速推进的基本药物制度试图解决用药不合理、医疗机构公益性弱化、医务人员价值取向偏离等诸多现实问题,但财政补偿不到位、药品目录过窄,以及病人逆向流动等情况为这项制度长久生存埋下隐患.
被收回的文件
郎溪县是安徽省32个基层医药卫生体制综合改革试点地区之一,2010年1月该县开始推行基本药物制度.在改革推行不久,县卫生局便发现乡镇卫生院有推诿病人情况,为应对这一紧急情况,县卫生局联合县财政局下发了一份“医疗怎么写作收入任务”的通知.
这份名为 “关于下达2010年度乡镇卫生院医疗怎么写作收入任务的通知”,于今年7月27日下发,文件内容并不复杂,主要是根据医院前三年收支情况核定12家乡镇卫生院2010年必须完成的医疗怎么写作收入任务,数额从29万元到305万元不等,其中核定任务数较高的是十字镇中心卫生院、建平镇卫生院和梅渚镇中心卫生院.对于完不成收入任务的,文件要求扣减经常性收支差额30%.这将影响医务人员工资的发放.
通知在各乡镇卫生院中引起极大反响,抵制改革的情绪骤起,部分乡镇卫生院院长认为这是政府部门的“霸王条款”,并前往县财政局理论.后经当地两家医院的两位医务人员,通知内容.
据介绍,基本药物零差率改革以后,乡镇卫生院和社区卫生怎么写作中心销售药品的利润被剥夺,仅剩下医疗怎么写作收入(即挂号、住院观察、治疗、输液等业务性收入).当地医务人员认为文件“诱导”医院去创收,为了完成任务,卫生院只好超范围做手术,给病人多做检查,增加病人住院天数.
郎溪县十字镇中心卫生院人员较多,规模较大,该院最终核定的305万元数额全县最高.该院院长黄康怀认为,文件核定的收入没有考虑到医院实际情况,因为改革后部分专业技术人员分流,导致一些过去可以做的手术现在没法做,另外,过去别人投放的大型医疗设备也在改革后关闭,这些都影响到医院的医疗怎么写作收入.
当地政府部门表示下发这份文件有着很好的初衷:县财政局的考虑是替政府做好理财,做好监管,让卫生院既不要养懒汉,又能维持运转,县卫生局的考虑则是针对推诿病人情况,试图通过考核,多增加医疗怎么写作收入来调动医务人员积极性.
被文件“激怒”的医务人员开始.8月中旬,安徽当地一家媒体报道了此事.数天后,县财政局、卫生局再次联合发文收回了这份通知.郎溪县卫生局局长陈同义说,县领导认为想法很好,做法不妥,反响不好,文件是“收回”而非“撤销”.
补偿之难
在郎溪县调整分配机制之时,芜湖县、岳西县、霍山县等试点地区已摸索出一套适合基层医疗机构超收留成等激励机制和奖励办法.以岳西县为例,该县明确规定在不增加财政预算情况下,乡镇卫生院可在超收分成中拿出50%(月人均不超过400元)纳入单位奖励性绩效工资总量.
改革后,岳西县乡镇卫生院医务人员工资不再是过去的“按单提成”,改为考查德、勤、能、绩的绩效工资(基础性绩效工资和奖励性绩效工资,后者约占40%).由于郎溪县的做法被叫停,岳西县部分乡镇卫生院院长担忧县里的奖励性绩效工资考核办法也会取消,他们表示不敢想像取消后医务人员的反应.
据悉,在零差率销售改革中,基层医疗机构的医务人员利益受到调整,多数人面临“降薪”压力,出现了抵制改革的情绪.部分医务人员甚至产生“干与不干一个样、干多干少一个样”想法,如何做到既能保障卫生院正常运转,又能调动医务人员积极性,成为基本药物制度需要解决的难题.
不过比“如何补”更难的是“谁来补”.各级财政部门担心这是个“无底洞”,因为在“以药养医”机制下,基层医疗机构的生存和发展越来越依赖药品加成,药品收入占医疗机构总收入比重一般在60%以上.
岳西县来榜镇中心卫生院院长朱海波介绍说,2009年该院药品收入约220万元,占总收入55%,其中药品利润120万元.据介绍,药品有中药(中成药和中草药)、西药(注射剂和口服剂)之分,利润亦不相同.利润最小的是中成药约为15%-20%,中草药利润能达到50%-80%,西药的口服剂能达到30%-50%,西药注射剂一般都在100%以上,有的能达到500%-800%,个别品种可达到1000%.
要弥补这些药品利润,需要、省、市、县各级财政掏出真金白银.
安徽省明确县区级政府是财政保障的责任主体,按照责任划分,基本公共卫生怎么写作经费由和省财政承担,购写村医基本医疗卫生怎么写作经费由省财政支付,人员分流安置由省和县财政各承担一半,其余部分(如医疗机构经常性收支补助、离退休人员费、实施绩效工资等)均由县区财政承担.这尚未包括对非政府举办的社区卫生怎么写作中心的政策补助.
业内人士普遍认为,对于中西部欠发达地区的县区政府来说,财政难以持续投入,筹资压力普遍较大.
河南省卫生厅官员介绍说,新医改很多政策要求县级财政配套,如医疗保障财政补助、基层卫生体系建设、重大公共卫生项目等,中西部地区财政配套难以为继.为此这位官员建议减少县级财政的配套负担,保证财政投入及时足额到位.
财力雄厚的北京市则是另一番景象.《财经》记者在北京市部分社区卫生怎么写作中心了解到,中心销售的并非完全是基本药物和北京市增补药品,基本药物收入占比不到五成,更多的收入来自按照加成销售的非基本药物.
北京市是全国第一批探索药品零差率销售地区,早在四年前就已遇到安徽试点地区暴露出的种种问题.非基本药物重回、药品加成销售依旧,似已违背基本药物制度的最初设计路线,这也说明“以药养医”的路径依赖和财政持续投入之难.
“看病便宜”检测象
基本药物制度推行后,安徽部分试点地区出现了医务人员积极性不高,推诿病人规避责任,导致病人从村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生怎么写作中心纷纷流向县医院,与新医改首诊下沉到基层的初衷严重背离.
一些病人原本可以在基层医疗机构首诊,现在不得不前往更远的县医院.在基本药物制度推行以后,原本只有60%床位利用率的郎溪县人民医院,现在达到120%以上,走廊里加床病人随处可见.
这一现象带来的最直接影响是老百姓看病负担的加重.由于县医院医疗怎么写作收费相对较高且医保报销比例较低,加上其间发生的交通费用,老百姓实际支付的医药费用负担很高,大大抵消了基本药物药品本身的让利.
《财经》记者调查发现,这一现象的出现除了和该省调低新农合对在基层医疗机构看病的实际报销比例有关,更多的是和基本药物制度有关,如改革后医务人员不再“按单提成”,收入差距被抹平,为规避风险部分医务人员选择推诿病人,基本药物目录小于新农合报销目录,目录过窄导致部分常见药消失.
目前基本药物共307种,各省增补了数目不等的药品,例如安徽新增172种,但由于过去一些常见药不在目录中,一时难以改变医生开药习惯和病人用贵药习惯,促使部分病人流向药店和县医院,部分院长反映药店乘机涨价.
郎溪县卫生局局长陈同义认为,基本药物目录结构性过窄,比如适合婴幼儿的药物很少,而这些药是成人药无法替代的.此外,精神病类、抗乙肝病毒类和部分专科类药也较少.
2010年7月,农工党在调研基本药物制度实施情况时,在河南也发现了类似的情况.一位参与调研的人士介绍说,部分地区存在患者因用药需求不能满足而从乡镇卫生院“倒流”回上级医疗机构的现象.
“实施国家基本药物制度后,专科用药在目录中数量有限,这对原本发展形势较好、规模较大的专科特色突出的基层医疗机构造成了一定影响,导致专科业务发展受限,部分患者不得不转诊至上级医疗机构.”河南省卫生厅厅长刘学周介绍说.
相对于新农合药品目录来说,基本药物目录过窄,这意味着很多可以在新农合报销的药品,基层医疗机构无法提供,这也直接促使病人理性选择更大的县市级医院.
此外,陈同义在对改革实施半年来新农合补偿数据比较后发现,基本药物零差率对减轻农民负担的作用并不显著.原因是全县参合农民就诊的医药总费用80%左右发生在县级以上医疗机构,仅20%左右发生在乡镇卫生院和村卫生室(2010年上半年为19.21%).
转型忧思
2003年国家推行新农合,大大刺激了农村居民的医疗需求,一度破旧不堪、人员稀少的乡镇卫生院焕发生机.据介绍,2003年之前,岳西县80%的卫生院处于亏损状态.
岳西县卫生局副局长汪传德介绍说,全县24个卫生院只有两个医院持平,其他均有结余,发展势头良好.这得益于2003年新农合和近年对城乡卫生怎么写作体系建设的投入.
然而,在“以药补医”体制下,一些基层医疗机构偏离了应有的功能定位,不顾条件限制,超范围执业、超能力接诊、超范围创收,导致医疗纠纷和医疗事故逐年上升,加剧了医患矛盾.
为了纠偏,国家实施了基本药物零差率销售,政策的核心意图是降低药价虚高成分,抑制不合理用药.今后,基层医疗机构不再进行自主采购、自行加价销售,取而代之的是一种行政主导下的运营模式,省政府招标机构招标、统一招标、统一定价、统一配送,医疗机构收支由财政局、卫生局核定.
中国社科院研究员朱恒鹏在浙江等地调研后认为,零差率销售政策并不能改变卫生院卖药赚钱的局面,只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作,通过返点和回扣谋利,这无助于降低老百姓的药费负担.
此外,此次新医改导致乡镇卫生院功能定位发生改变,除了基本医疗功能,公共卫生怎么写作任务加重.“公共卫生是工作重心,比基本医疗还重要.”朱海波说.目前各卫生院和社区怎么写作中心抽调专人从事居民健康档案管理、慢病管理、免疫计划实施等.
业内人士认为国家重视公共卫生怎么写作,纠正了过去基层医疗机构重治疗、轻预防的局面.但部分基层医务人员也担忧,过于偏重公共卫生怎么写作,加之基本药物零差率政策导致医疗机构没有创收的热情,原先的治疗业务会否就此萎缩一旦如此,老百姓看病将更难.