本站原创余全亮生前在不同保险公司投保22份,半年后突然死亡,理赔数额高达136.2万元.这是恶意骗保,还是纯属意外?在赔与不赔的问题上,死者家属和保险公司展开一场特殊的博弈――
投保人意外死亡
2010年3月14日晚,江苏淮安市民余全亮突然跌倒在自家卫生间的水泥台阶上,当场昏迷.忙乱中,余全亮家的房客袁文法、孙明明一起将余全亮送往淮阴医院.值班医生朱海波检查后,确认病人瞳孔散大、心跳停止,便当场宣布余全亮死亡.随后,院方出具死亡通知书,载明死亡原因为“猝死”.
两天后（3月16日）,家人将余全亮尸体火化后安葬.但“入土”并没有“为安”.
半年前,余全亮和妻子李小璐先后购写了5家保险公司的22份保险.2010年5月16日,李小璐开始向不同的保险公司报案申请理赔.在她看来,写了保险,被保险人出事索赔是理所当然的.没想到,20天后,事态急转直下.由于同一当事人先后在多家保险公司投保多份保险,投保时间集中,数额较大,又突然死亡,这引起当地保险协会的高度怀疑.
2010年6月5日,淮安市保险协会向淮安市局经济犯罪侦查支队发出《关于申请余全亮保险赔付案立案处理的函》,内容为：“我会于5月29日以来陆续接到平安人寿、中华联合等5家保险公司反映：投保人李小璐在2007年7月到12月间为其夫余全亮投保22份保险,保险金额达136.2万元.”他们认为,由于投保时间集中,数额较大,投保人有未向保险公司如实告知被保险人癫痫病史的嫌疑,可能存在恶意投保诈骗行为,请求机关立案查处.
机关经过初步调查询问,认为尸体已火化,无法继续侦查,确认此案尚不符合刑事立案标准,不予立案.
二审骤起波澜
在案件调查过程中,家属坚持认为死者是意外死亡,保险公司则怀疑投保人的投保目的,双方在赔与不赔的问题上展开较量.
2010年12月26日,因为索赔遭拒,李小璐首先将中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司（以下简称人寿保险公司）告上法庭,诉称2009年下半年,自己在人寿保险公司购写了吉祥卡A保险5份（意外伤害险）、全家福保险1份（意外伤害险）、国寿新简易人身两全保险1份,以上保险合同的被保险人均为余全亮,要求人寿保险公司支付人身意外死亡保险,金额为65万元.
对于原告的起诉,被告人寿保险公司认为,余全亮系带病投保,而且并无证据证明余全亮的死因是意外,保险公司不应承担理赔责任.
淮安市清河区法院经过审理,首先确认原告李小璐以及余全亮作为投保人,与被告人寿保险公司订立的7份保险合同合法有效.
法院认为,本案中,尽管人寿保险公司辩称余全亮系带病投保,但根据庭审情况,保险公司并未提供书面证据证明余全亮带病投保；即便余全亮生前确有癫痫病,但根据本案涉及的保险情况以及保险公司业务员到庭作证的证言,被告并无充分证据证明保险人在订立保险合同时向投保人进行询问.故对该项辩称法院不予采信.
关于什么是意外伤害险,在上述险种的合同中均明确载明：“意外伤害险是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件.”
法院认为,余全亮于2010年3月14日晚死亡,3月16日火化,其死亡原因目前只能根据当时的证人证言进行判断.证人袁文法到庭陈述了余全亮死亡的经过情况,证实余全亮在自家卫生间滑倒,后脑勺跌在水泥台阶上.按一般理解属于意外,与条款中解释的意外伤害险的内容也不相冲突.被告辩称的“猝死”不属于意外伤害,没有事实和法律依据.
2011年3月18日,淮安市清河区人民法院作出一审判决：一、人寿保险公司于判决生效后十日内向原告李小璐支付保险赔偿款500380.2元；二、被告人寿保险公司于判决生效后十日内分别向死者亲属父母两人、子女三人支付保险赔偿款30333.3元.
人寿保险公司不服,向淮安中院提起上诉,称现有证据不能证明死者是意外死亡,死者亲属提供的证据及证人证言属伪证,不能作为定案依据.
淮安中院受理此案后,为弄清事实,调查了淮阴医院值班医生朱海波、护士丁姝及证人袁文法.朱海波证明：余全亮送到医院时只做了一个心电图,即被宣布死亡；余全亮面部、衣服及床单上均无血迹.丁姝证明：死者余全亮面部、衣服及床单上均无血迹；余全亮面部呈紫色.袁文法证明：余全亮在卫生间滑倒,头跌在门槛上；看到余全亮后脑有包,有鸡蛋大小,且有血迹.
此后,法院又根据人寿保险公司的申请,委托南京师范大学司法鉴定中心对袁文法进行心理生理测试.该中心于2011年7月28日作出司法鉴定.测试结论为:袁文法在接受本次测试时,对相关问题心理反应基本正常,故通过本次测试.但袁文法在回答“你亲眼看到余全亮的滑倒过程吗”这一问题时,袁文法回答没有.
2011年10月初,淮安中院依法组成合议庭,公开开庭审理此案.法院认为,死者亲属提供的病历及死亡通知书经审查系事后补写,死亡原因由“猝死”改为“颅脑外伤死亡”,该书证不能作为定案依据,证人袁文法虽然证明余全亮头部有血迹,但与朱海波、丁姝所作的证词相矛盾,不予采信.袁文法在庭审中证实亲眼看到余全亮滑倒的过程,但其在测谎中所作的陈述推翻以前的证词,因证词前后矛盾,又无其他证据印证,故对该证词不予采信.综上所述,死者亲属所举证据不足以证明余全亮系死于意外伤害,余全亮死因不明.因案情复杂,该院裁定延长审理期限.
援助律师
败诉责任应由保险公司承担
“死者亲属所举证据不足以证明余全亮系死于意外伤害,余全亮死因不明”,对于淮安中院所作的这一结论,李小璐无法接受,同时,她也担心自己一个平民百姓,对方保险公司则财雄势大,最终二审会做出对己方不利的判决.她和人保公司的这场官司,其余保险公司都在静观结果,如果她输了,她真的不知道,这接下来的索赔又将如何进行?
接到李小璐的求助信息后,本刊特约记者赶赴淮安,与当事人取得联系,经多方走访,了解到这起扑朔迷离的保险索赔案背后的故事.
如今,法院认定余全亮死因不明,在这种情况下,李小璐的索赔诉求还会得到法院支持吗?保险公司是否还应承担责任?记者将此案情况告知本刊律师援助团律师――湖北聚力律师事务所马修家律师.
律师仔细研究本案材料后认为,二审法院的认定没有错误,根据几个证人证言,的确无法确定余全亮是死于意外事故.本案保险合同的保险责任范围包括被保险人因遭受意外伤害导致的死亡.根据查明的事实,医生朱海波在接诊时,发现被保险人余全亮瞳孔放大,经心电图测试,确诊其已经死亡,并没有再作进一步检查.其作出的“猝死”结论没有明确死因,无法得出确系内部潜在疾病突然恶化导致“猝死”的结论,因此,不能笼统认为医生作出死亡原因为“猝死”的诊断就不是保险合同约定的意外伤害导致的死亡.由于余全亮的遗体已经火化,本案客观上已无法查清其死亡的真正原因.
保险合同约定,保险金受益人向保险公司申请支付保险金时,应提供其所能提供的、与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料.本案中,无人亲眼目击死者的摔倒过程,具有专业知识的医务人员也没有对死因进行检查并作出确认,加之遗体已经火化,因此投保人或受益人在客观上不能举证证明发生保险合同约定的意外事故.
本案中,保险合同约定发生保险事故后5日或10日内通知保险公司,以便保险公司就保险事故进行勘验,确定事故性质、原因、损害程度.
但根据我国的民俗,死者一般在死亡后3天内火化,这一时间短于5日或10日的通知期限.因此,上述关于保险事故通知期间的条款本身即无法满足查清死因的客观需要,客观上使得某些符合保险责任范围的事故,如意外伤害导致的死亡,可能无法查实.根据《中华人民共和国保险法》第十九条第一项规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款无效.因此,当实际案情出现死亡原因无法查清的情况时,作为格式合同提供方的上诉人――人寿保险公司应承担对己不利的后果,即事实真伪不明的败诉责任应由其承担.相信法院会做出公正判决.
责任编辑/潘小丽