本站原创[摘 要 ] 目的 探讨腹腔镜下胆管手术对机体的应激及体液免疫功能的影响. 方法 将急性结石性胆囊炎患者80例根据治疗方法的不同分为治疗组与对照组,各40例,治疗组患者采用腹腔镜下手术治疗,对照组患者采用传统开腹治疗.对两组治疗效果进行观察比较. 结果 治疗组的术后引流量、肛门排气时间、下床活动时间与住院时间均明显少于对照组（均P < 0.05）.两组术后第1天C反应蛋白（CRP）、白介素6 （IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）值均有明显提高（均P < 0.05）,治疗组到术后第3天逐渐恢复,而对照组无明显变化.治疗组在三个时间点CD3与CD4值变化差异不明显,而对照组则有明显波动（P < 0.05）. 结论 腹腔镜胆管手术比传统开放手术除了能够有利于术后恢复,同时在应激保护与免疫功能保护上更具优势,值得推广应用.
[关 键 词 ] 腹腔镜；胆管手术；应激；免疫
[中图分类号] R619 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0044-03
[Key words] Laparoscopy； Biliary tract surgery； Stress； Immune腹腔镜自20世纪应用于胆管疾病治疗以来,称为微创外科的腹腔镜手术进入飞速发展时期,手术适应证由最初的诊断探查,胆囊切除等发展为现在包括多种腹部器官与组织的手术[1].而随着腹腔镜技术的不断发展,人们开始关注它对机体的影响,尤其对于胆管手术,腹腔镜下操作难度相对较大,操作时间长,这就需要我们客观评价腹腔镜在胆管手术在临床上的应用价值[2].其中胆管腹腔镜手术创伤会造成机体免疫功能的改变,比如术后免疫功能的抑制,而这一抑制情况与胆管手术应激的严重程度密切相关[3].本文为此具体探讨了腹腔镜下胆管手术对机体的应激及体液免疫功能的影响,现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2009年5月～2011年12月经电子胃肠镜检查并行活检病理学检查明确诊断为急性结石性胆囊炎,在我科行腹腔镜下胆管手术的患者80例,临床表现为右上腹疼痛和右上腹压痛.所有患者都知情同意且经医院委员会通过.根据治疗方法的不同,把上述患者平分为治疗组与对照组,各40例.治疗组中男28例,女12例；年龄33～77岁,平均（54.42±2.22）岁；体质量指数（BMI）16.85～26.50 kg/m2,平均（21.03±0.26） kg/m2.对照组中男25例,女15例；年龄32～79岁,平均（54.44±6.24）岁；BMI为16.91～26.45 kg/m2,平均（21.11±1.25） kg/m2.两组一般人口学资料与流行病学资料比较,差异无统计学意义（P > 0.05）,具有可比性.
1.2 治疗方法
治疗组患者采用腹腔镜下手术治疗：采用卧位与气管静脉复合全麻,取脐下缘1 cm为切口,气腹针穿刺进入腹腔,以CO2经气腹机建立人工气腹,10 cm Trocar分别置于脐下缘、剑突右下,5 cm Trocar分别置于右侧肋缘下锁骨中线和腋前线,放入电视摄像系统探查腹腔情况,行胆囊减压,立即以吸引器将胆汁完全洗出,分离胆囊三角区.尽量将胆囊管结石向胆囊方向推动,取出结石,紧靠近端钛夹再以一枚钛夹夹闭胆囊管,完全切断胆囊管.以电凝勾沿粘膜下层分离、切除胆囊,完成手术后再次腹腔镜进腹探查吻合口情况及全腹情况,若无异常,则手术结束.对照组患者采用传统开腹治疗：具体方法见参考文献[4].两组术后常规给予静脉补液和第三代头孢抗生素抗感染,鼓励早期下床活动、早期进食.
1.3 观察指标
常规指标：观察两组的术后引流量、肛门排气时间、下床活动时间与住院时间.应激指标：观察两组C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、白介素6（IL-6）、肿瘤因子α（TNF-α）在治疗前后的变化,采用速率比浊法测定.免疫指标：观察两组在治疗前后外周血淋巴细胞CD3、CD4的变化,采用流式细胞术测定.
1.4 统计学方法
统计数据录入SPSS 19.0软件完成分析统计,常规指标、应激指标与免疫指标等数据以均数±标准差（x±s）表示,比较采用t检验,重复测量的计量资料采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验,以P < 0.05为差异有统计学意义.
2.结果
2.1 常规指标比较
经过观察,治疗组的术后引流量、肛门排气时间、下床活动时间与住院时间均明显少于对照组（均P < 0.05）.见表1.
2.2 应激指标变化
经过观察,两组术后第1天CRP、IL-6和TNF-α值均有明显提高（均P < 0.05）,治疗组到术后第3天逐渐恢复,而对照组无明显变化.见表2.
2.3 免疫指标变化
经过观察,治疗组在3个时间点CD3与CD4值变化差异不明显,而对照组则有明显波动（P < 0.05）.见表3.
3.讨论
自1987年腹腔镜应用于胆囊切除术以来,由于其切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快、腹壁美容效果好等优点,应用范围逐渐扩展到外科的各个领域[5].本文结果显示,治疗组的术后引流量、肛门排气时间、下床活动时间与住院时间都明显少于对照组（P < 0.05）.
众所周知,对创伤的应激反应是维持机体在自然界生存的适应性反应,胆管手术所致的应激反应会不同程度地干扰机体的功能[6].腹腔镜手术虽然切口微小,其创伤仍会刺激相应的应激反应系统,促进相关激素与炎症因子,如促肾上腺皮质激素、皮质醇、CRP、IL-6和TNF-α等的释放[7].研究表明,腹腔镜手术的手术应激远小于开放手术[8-11].本文结果显示,两组术后第1天CRP、IL-6和TNF-α值均有明显提高（P < 0.05）,治疗组到术后第3天逐渐恢复,而对照组无明显变化. 术后机体免疫功能和代谢的变化是一种迅速涉及全身各系统、组织细胞及分子水平的保护性反应,如这种反应过于激烈或调节失衡便会造成自身损害,出现各种术后并发症.CD3细胞代表所有的外周成熟的T淋巴细胞,能协助T淋巴细胞抗原受体（TCR）识别抗原提呈细胞（APC）上的主要组织相容复合物[12].CD4细胞是辅助性和诱导性T细胞,能辅助功能并且是TCR信号传导的协同受体,增强抗肿瘤效应[13].本文结果显示,治疗组在3个时间点CD3与CD4值变化差异不明显,而对照组则有明显波动（P < 0.05）.
总之,腹腔镜胆管手术比传统开放手术除了能够有利于术后恢复,同时在应激保护与免疫功能保护上更具优势,值得推广应用.
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（收稿日期：2012-08-07 本文编辑：谷俊英）