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编号:□□□
国家中医药管理局重点中西医结合医院建设单位
申请表
申请单位名称:(盖章)
单位负责人:
单位通讯地址:
单位邮政编码::
单位传真:电子邮件:
国家中医药管理局
二○○六年九月
一、综合情况
一般情况医院等级人员总数人床位总数编制床位张卫生技术人员数人实际床位张医师总数人床均面积M2中医执业(含助理)医师数人医院临床科室数个中西医结合执业(含助理)医师数人中西医结合临床科室数个中西医结合正高级职称人员数人医技科室数个中西医结合副高级职称人员数人行政后勤科室数个中西医结合初,中级职称人员数人中西医结合特色专科门诊数个注册护士(含护师及以上)人员数人国家级重点中西医结合专科(专病)数个护师以上职称人员数人省级重点中西医结合专科(专病)数个医疗设备完好率%医疗设备总值万元医疗设备使用率%高等医学院校附属医院是□否□高等医学院校教学医院是□否□医疗质量管理委员会有□无□药事管理委员会有□无□医疗感染管理委员会有□无□实施医师查房有□无□主要诊疗,实验设备编号设备名称
(万元)购写
日期产地型号12345678910 医院信息化管理医院信息系统基本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是□,否□,年月住院医生工作站系统是□,否□,年月护士工作站系统是□,否□,年月临床检验系统是□,否□,年月药品管理系统是□,否□,年月门急诊挂号系统是□,否□,年月门急诊划价收费系统是□,否□,年月住院收费系统是□,否□,年月财务管理和经济核算管理系统是□,否□,年月病人咨询怎么写作系统是□,否□,年月其他需要说明的情况
二、医疗工作
一般情况2005年门诊人次人次年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次平均住院费用/人次元中西医结合治疗率病房%区域外患者比例病房%门诊%门诊%病床周转次数次/年/床出入院诊断符合率%病床使用率%手术前后诊断符合率%ICU,CCU床位数张ICU,CCU设备总价值万元ICU,CCU设备是否齐全是□否□急危重症患者病房
抢救成功率%重点病种ICD—10诊断
准确率%已经形成中西医结合诊疗技术规范的病种数个门诊病案书写合格率%甲级病案率%处方书写合格率%是否执行中医,中西医结合病历书写基本规范(试行—2002年版)是□否□执行时间院内中药制剂数种院内中药制剂使用数种中西医结合护理病区数占总病区数的比例%2005年业务收入万元,其中医疗收入占%,药品收入占%平均年收入万元,其中医疗收入占%,药品收入占%2005年药品收入万元,其中中药饮片占%,中成药占%,西药占%平均年药品收入万元,其中中药饮片占%,中成药占%,西药占%急诊功能急诊观察床位数张年急诊量人次急诊中西医结合治疗率%抢救成功率%急诊设备是否齐全是□否□急诊设备总价值万元院内急救规范制度
建立与执行情况
院内应对突发公共卫生事件应急救治措施其他需要说明的情况
三、科教工作
承担国家级科研课题2003年个获国家级科技进步(成果)奖2003年个2004年个2004年个2005年个2005年个承担省(部)级科研课题2003年个获省(部)级科技进步(成果)奖2003年个2004年个2004年个2005年个2005年个国家级正式公开刊物发表论文(2003—2005年)篇全国学术会议发表论文(2003—2005年)篇省级正式公开刊物发表论文(2003—2005年)篇新技术或成果向区域外推广(2003—2005年)项临床医师系统接受中医药基本知识与技能培训率%护理人员系统接受中医药基本知识与技能培训率%接收进修
人员情况
(2003—2005年)对院外举办专题
学习培训情况
(2003—2005年)赴院外进修情况(2003—2005年)院内继续教育情况(2003—2005年)其他需要说明的情况
四、重点中西医结合专科(专病)(国家级,省级)
(一)专科(专病)综合情况
一般情况专科(专病)名称专科等级国家□
省□定点建设时间年月验收时间年月人员数人床位数张专科(专病)自制制剂品种数种专科(专病)实验室级别是否设立专科(专病)研究室是□否□专科(专病)医疗专用设备总值万元专科(专病)建设
经费投入情况
(2003—2005年)来源数量总计政府万元主管部门万元医院万元其他万元服
务
效
益2003年门诊人次人次年门诊人次人次病床使用率%2005年出院人次人次病床周转次数次/年/床平均住院平均门诊费用/人次元平均住院费用/人次元区域外患者比例病房%中西医结合治疗率病房%门诊%门诊%收治急危重症比例%2005年业务收入万元,其中医疗收入占%,药品收入占%平均年业务收入万元,其中医疗收入占%,药品收入占%2005年药品收入万元,其中中药饮片占%,中成药占%,西药占%,中药制剂占%平均年药品收入万元,其中中药饮片占%,中成药占%,西药占%,中药制剂占%病
种
质
量
管
理
益病种名称中西医
结合治
疗率有无中西医结合诊疗规范ICD标准诊断准确率中西医结合诊断符合率中西医结合治愈显效率平均
住院日平均住院费用/人次年出院
人数%%%%日元人%%%%日元人%%%%日元人%%%%日元人%%%%日元人%%%%日元人%%%%日元人%%%%日元人汇总%%%%日元人开展的主要特色疗法形成的专科(专病)
护理规范
专科(专病)科研成果
(二)专科(专病)学术梯队情况
医生
总人数掌握外语人数平均
年龄男女享受国务院特殊津贴正
高副
高中
级初
级院
士博
导硕
导博
士硕
士学
士学
科
带
头
人年龄学历,学位硕士导师是□否□职称专业类别博士导师是□否□在学术团体相关专业
委员会任职情况国家级是□否□主任委员□副主任委员□委员□省级是□否□主任委员□副主任委员□委员□ 在相关专业期刊
编委会任职情况国家级是□否□主任委员(主编)□副主任委员(副主编)□委员(编委)□省级是□否□主任委员(主编)□副主任委员(副主编)□委员(编委)□学
术
继
承
人一年龄学历,学位职称硕士导师是□否□博士导师是□否□二年龄学历,学位职称硕士导师是□否□博士导师是□否□三年龄学历,学位职称硕士导师是□否□博士导师是□否□其他需要说明的情况
五、重点中西医结合医院项目建设经费预算(2007—2016年)
项目经费预算重点专科(专病)
建设人才培养科学研究基础条件改善其他匹配经费
预算计划
1,医院自筹万,其中2007年万元
万元
万元
2016年万元
负责人签名:单位印章
2,省级自筹万,其中2007年万元
2016年万元
万元
2016年万元
负责人签名:单位印章
七,审核意见
省级中医药管理部门意见
负责人签名:单位印章
年月日