本站原创【关 键 词】护理文书；护理记录；医患纠纷
作者单位：455000河南省安阳市第一人民医院神经外科
护理文书(包括三测绘划单、护理记录单、病区患者病情交班报告、护理病历)是医疗文书的一部分,是医院和患者重要的档案资料,也是医学、护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料.
当前,随着法律知识的普及,人民群众文化水平的提高以及保护消费者权益活动的开展,患者对医疗活动中出现的问题或不理解的行为都希望有个说法.
诉讼,本质上是医患双方基于医疗纠纷的法律博弈.
护理文书作为民事诉讼中的一种重要类型-文书证据,在确定纠纷事实,保护双方合法权益方面,发挥着重要作用.从双方来看,通过护理文书的博弈-质证,能够再现当时的医疗过程,从而,在司法解决过程中,能够帮助作出科学合理的司法鉴定,以最终达致公平的判决.所以,从本质上来说,双方的围绕护理文书的博弈有利于查清事实,辨别文书记载事实的真伪,有利于最终双方获得正义的判决.
从院方来看,护理文书如此重要,那么作为护理文书的制作者的护理人员对于护理文书则不能不认真对待,不仅需要通过学习,了解护理文书的法律意义,而且在实际工作中,在书写环节,应该按照相关法律法规规章的规定,认真书写护理文书,并着重注意护理文书的真实性、科学性、合理性和合法性.
当纠纷发生以后,鉴于医患利益的对立,围绕护理文书的医患博弈不可避免,患者方会仔细比对护理文书,并千方百计地寻求其中的缺点和漏洞,而院方则对护理文书中所记载的事实予以申辩和维护.
尽管双方对于护理文书的真实性和合法性存在着基于利益的法律上的博弈.但是,作为护理工作者来讲,认真研究和分析患者方针对护理文书的法律博弈策略,有利于提高护理文书写作的真实性和合法性,从而减少围绕护理文书产生的医疗纠纷.
1针对护理文书的患者方的法律博弈策略分析
1.1发现随意涂改护理病历护理病历涂改在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点,判断其真实性对于判断责任事故至关重要.护理病例涂改的原因未必是基于院方的欺诈,有的可能是基于个别护士的责任心不强,发生手误,填写错误后,懒省事,不愿重新填写,拿刮刀刮掉,重新填上.然而,由此带来的直接法律后果是,这种不负责的行为直接使护理文书的整体的真实性大打折扣,从而不利于维护院方的合法利益,也不利于医疗纠纷的正确和便捷地解决.
1.2发现没有及时记录用药、病情变化、并发症处理等情况护理人员在工作中和患者接触最多,观察病情最全面、细致.患者的第一手资料往往由护士所得,有时护士对患者的病情变化是了解的,并告医生,却未及时记录病情及执行医嘱情况,如全麻术后患者体位、神志、呼吸道、管道管理等记录不全,特殊用药后无病情记录,如使用西地兰前后无心率记录,静推甘露醇后无尿量观察记录,使用阿托品后无阿托品化观察记录等；有时护士对患者的并发症有一定的预见,并采取了相应的护理措施预防,但却记录不及时.这些错误都属于典型的出了力但没有讨到好,如若患者方注意到,便成为其责问院方,尤其是医护人员医疗护理差错甚至是事故的依据,将直接导致审判结果违背客观事实真相的方向发展.
1.3发现护士“自作主张”
医生对于其口头医嘱,事后忘记补医嘱,而护士却已经记录了相关处理事项,从而显得护理记录有些“自作主张”.
1.4发现护理文书中所反应出的“不合法”的习惯如有的医嘱上午8∶00下达的,而护士上午10∶00执行,如外科手术后留置导尿管的患者,医嘱虽然是8∶00下的,但护士习惯在患者行膀胱冲洗后拔尿管.这种情况虽说在医疗实践中,属于习惯的作法,但由于其违反了相关规定,其实是不合法的.如何在医疗实践中兼顾合理与合法,需要进一步研究和思考.
2院方对护理文书法律问题的应对
2.1强化护理文书法律意识教育随着人们法律意识的提高,患者用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强,较之目前护理人员法律意识相对滞后,护理文书的法律教育尚存在较大的空白带.应加强护士对于护理文书法律意义认识的教育,了解护理文书在医疗纠纷解决过程中的重要作用,从而端正其对护理文书的写作态度.
2.2规范护理文书写作根据我国的有关法律,患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权,因此必须从法律的角度规范护理文书书写,要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则,禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改.并突出以下几方面：记录可靠、及时,病情描述确切、简要、重点突出、层次分明；体温单项目填写齐全；医嘱执行正确,时间准确,并签全名.
2.3加强护理文书管理要做到病历及时整理归档,专人管理、定期抽检.根据《条例》要求认真落实“谁执行谁签名,谁签名谁负责”的签名制度是提高证据质量的重要环节,对易发生纠纷的薄弱环节加强管理,尊重患者的知情同意权,对易发生意外和容易产生纠纷的护理操作,需患者同意并签名后才能进行.保留患者和执行护士共同签署的原始证据,建立必要的输液巡视卡、翻身卡、输液卡、各种患者的登记、护送患者的交接记录、输液单等,完善记录与签名.