本站原创作者单位：510060广州市中山大学肿瘤医院
通讯作者：冯惠霞
【关 键 词】质量控制；护理文书；质量；体会
护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中,对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录,能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程,因而一直是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,并成为医疗护理团队内部各班次、各成员之间传达、传递患者信息的重要媒介.即护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作［1］.要求做到客观、真实、准确、及时、完整.本科从2009年6月始对原实行的二级质控进行改进,实行质控,旨在提高护理文书书写质量,进一步提升护理质量,避免因护理文书缺陷造成的医疗纠纷.现报告如下.
1方法
1.1二级质量控制病区床位46张,护士11名.病区任命一名主管护理师为总质控员,负责运行中病历、出院病历的督查.下设2名责任组长,负责本组运行中病历质量的质控.质控时发现常出现的问题有：文书书写欠及时、欠规范、未体现病情动态的观察.内容未充分体现专科护理的特点,发现缺陷改进不及时等.
1.2质量控制把质控前移,质控的内容和要求等方面均进行改进,进一步细化,落实到人.有效地解决二级质控时护理文书质控存在的问题.
1.2.1建立完善的病区护理质控体系病区所有护士均为护理质控员,一级质控为责任护士,二级质控为护理组长,质控为专科护士或护士长.质控内容包括护理文书质控、健康知识宣教效果、功能锻炼指导的效果、用药指导效果、专科护理质量评价等.
1.2.2职责分明,落实到人病区选拔护理组长2名,先有护理部统一制定选拔的条件,要求大专、护理师以上,在本专科工作三年以上,专业知识扎实,工作认真负责,有一定的组织管理能力.然后自荐,护理部筛选,科室由医生组、护士组评选,科内组织专业知识考核,综合评价后选出.护理组长对本组床位护士负责的运行病历质控情况进行督查指导,完成本组出院病历的质控.每组下设护士3～4人,根据个人能力每人分管6～8张病床,并完成所管床位包括文书在内的所有质控内容.护士长随查质控的效果,并对组长质控后的危重、死亡患者病历进行再次质控,以保证病历的质量也可以对组长起到指导作用.排班时原则上床位护士白天在所在组上班,当天分管床位的护士负责质控没上班的护士的床位的病历,组长休息时其质控任务由护长安排的代组长完成.
1.2.3为了改变以往护理文书书写内容单一,回顾性小结记录和专业指导不强等弊端,根据广东省卫生厅《临床护理书写规范》的要求,从2009年6月份起实施新的护理记录单,以实时表格式的动态记录方式,达到准确反映患者的病情变化和突出专科特点的要求［2］.推荐使用的护理表格包括各科通用表格：首次护理记录单、病房护理交班志、护理记录单（分内科、外科、放疗科）选用的专科单：疼痛护理单、压疮风险护理单、压疮（伤口）护理单、压疮报告单、吞咽护理单、排痰护理单、跌倒护理单、输血安全护理单、深静脉置管知情同意单、PICC置管护理单、深静脉置管维护单、PICC健康教育单、皮瓣移植血运观察单,引流管（T管）护理单、造口护理单、造口自护单等.专科护理单中有评估的项目以及相对应的护理措施,护士在上面打√即可,减少了书写的时间,并能给与护士指引.
1.2.4充分发挥护士长管理职能,加强督促检查护士长每周进行1～2次抽查.及时发现质控中存在的问题,及时反馈,及时整改,对疑难问题及时予以解答.
1.2.5文书质控重点质控的重点放在护理文书书写的正确性,病情评估的真实性,各种客观记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性,护理效果评价的动态性及是否体现专科护理的特点.要求实时记录,认真落实规范要求,加强与强化护理记录内涵.
1.2.6应用护理文书环节指控本,完善病区护理文书质量控制体系病区设置了护理文书环节质控本,要求指控者及时发现,及时登记,落实到人.质控者将发现的问题按规范记录,包括质控时间、指控者签名、发现的问题、文书的具体页码、书写人的姓名,便于整改.护士习惯每天在上班第一时间翻阅护理文书环节指控本,及时整改,修改后在本子上签名.管床护士和护理组长对自己所管病历督查质控每周至少要有两次具体记录.护士长可根据记录本上的内容了解管床护士及护理组长质控的完成情况,还可通过抽查病历,检查质控的效果,了解各级护士履行职责的情况［3］.
1.2.7PACD循环法的运用护士每日按质控要求进行质控工作,发现缺陷进行整改.护士长每月对运行中病历和出院病历中存在的问题进行整改、归类,结合护理部质量督查反馈的问题,在月底的护理质量与安全分析会上进行讨论,制定整改计划,并作为下个月督查的重点之一.
1.2.8建立缺陷登记本,互相提醒,共同提高以广东省卫生厅出版的《护理文书书写规范》为指导,认真落实规范要求,加强与强化护理记录内涵,达到书写方式与书写内容的双层考核,提高护理文书书写质量.做得好的提出表扬,做得不够的登记在缺陷本上,并要本人签名,年底与护士学分考评、年度考评挂钩.
2体会
2.1分工合理,更为人性化本病区每日住院患者数52例左右.在二级质控管理中,护理组长除指控外,还有大量的日常工作,不能在预定的时间内完成质控,因此环节质量无法保证,终末质控难度相应增加,效果不太理想.实行质控制度,质控工作量被分解,管床护士每天只要花15～20min就可以完成所管床位的文书质控.护理组长每天质控工作可以弹性调配,先对重点的病历进行督察,再检查其它病历.这样保证每日每份病历至少有人质控一次,而且是由熟悉该患者治疗护理的护士进行质控,保证了记录的真实、准确,体现了连续动态观察.
2.2职责明确,落实到人对各级人员的职责作出了明确规定,使护理文书质量控制有章可循、有法可依,做到各司其职,各尽其责.负责制使病历每日、每周、每月都能将质控流程落实,形成全面的质控体系,从而取得优化的控制效果.
2.3体现了持续质量改进持续质量改进强调人人参与管理.在质控制中,全体护士参与质控管理,层层负责、层层把关,有效控制了薄弱环节.在工作中运用前瞻性的管理模式,达到了更好的效果和更好的效率.
2.4通过对护理人员的分层使用、分层培训,发挥出科室每个护士的主动性二级质控中年轻护士未能参加质控,潜意识中将自己摆在一个被检查者的位置,没有深入地学习和思考,对于书写的内涵和专业护理水平的提高是不利的.分管床位后,负责质控的是自己所管床位.对患者的病情及治疗护理熟悉,容易发现其中的缺陷,通过参与质控提高了自己的书写水平,促进自己在专业护理知识方面的学习,对提高专科护理水平有重要的作用.另一方面,组长的工作量减轻了,就有更多时间落实对年轻护士的督查和指导工作,护士长就有更多的时间投入到其他的管理工作中.有利于“传、帮、带”,实现了护理人员的分层使用、分层管理,增强了高年资护士的使命感和成就感.