本站原创[编者按]视、触、叩、听是最基本的临床技能,也是患者检验、认可一名医生“真功夫”的基本标准.目前,虽然各种物理检查手段越来越先进,但事实上,在我国大部分基层医疗机构,听诊器、体温计、血压计“老三件”仍然是最主要的诊疗辅助工具.即便如此,基层医生也不应该妄自菲薄,一代名医裘法祖先生曾说,“先看患者,再看片子,最后看检查报告,是为上医；同时看片子和报告,是为中医；只看报告,提笔开药,是为下医.”可见,扎实的,临床技能比先进辅助检查手段更难得,是为良医所必须.
胸腔积液和气胸是临床常见的两种疾病,通过各种辅助检查手段固然可以鉴别,但为避免过度的医疗检查,特别是在条件较差的基层医疗机构,充分利用视、触、叩、听临床最基本的检查方法,即可做出初步鉴别诊断.
叩诊是胸腔积液与气胸体征鉴别的重点
胸腔积液和气胸虽然是两类病变性质不同的疾病,但是体格检查时视、触、听的结果很多情况却是相同的,唯有叩诊结果截然不同.参见表1.
体位变化对叩诊结果的影响
为了便于大家理解,在介绍体位变化对叩诊音的影响前,首先说明两点：第一,在大多数情况下（无胸膜粘连）,每侧胸膜腔内气体或液体是可以自由流动的；第二,空气的比重低于肺脏,因而无论任何情况下,气体总会浮于上层,而胸腔积液时,由于液体的流动,水往低处流,当体位发生变动时,它总是流向胸膜腔的最低处.
我们可以利用体位变化（从仰卧位-坐位）时胸腔积液与气胸叩诊结果的变化对这两类疾病进行鉴别.参见表2.之所以会产生这种变化,原因为胸腔积液患者仰卧位时,由于重力的作用,液体平铺于胸膜腔的后面,与肺脏紧密相连,此时叩诊浊音界不明显；当患者从仰卧位至坐位时,由于重力的作用,胸腔积液沉于胸膜腔下部,此时叩诊,上下浊音界很明显.气胸患者仰卧位时,气体上浮于胸膜腔前方,此时叩诊,鼓音不明显；当患者从仰卧位至坐位时,气体上浮于胸膜腔上部,因而上肺区气胸处叩诊鼓音明显.
但是,在一些特殊情况下,如少量胸膜腔积液或气胸或包裹性胸腔积液或包裹性气胸时则不会发生上述变化；大量胸腔积液或气胸（病变几乎占满一侧胸膜腔）时也不会发生上述变化.
此外,发生于不同侧的胸腔积液或气胸,由于受两侧胸膜腔下方腹腔内不同脏器的影响,体位变化时对叩诊音的影响也不一样.见表3.