本站原创作为新等级医院评审标准定稿后的首家受评医院,济宁医学院附属医院（以下简称济医附院）在2011年12月通过评审,在2012年5月接受山东省卫生厅的正式授牌,成为第一家新评审中的三甲医院.通过采访济医附院信息中心主任张艳,新评审的大致面貌得以展现.
评审共分三个阶段
一次医院等级评审由几个阶段构成?
首先是准备阶段,按照本次评审规定要提前半年提交评审申请.提交申请后医院自己先做内部准备和相关建设,在这一过程中要不断地对照评审标准反复进行自评,在预定的评审日期前一个多月的时间把自评的材料提交上去.
接下来是检查阶段,收到上报自评材料后,医院等级评审小组会下发安排检查的通知.检查一般持续两天半.检查结束后,现场不公布评审结果.
第三个是评审后阶段,专家将结果汇报卫生厅,卫生厅将最终的结果进行公示,公示期为6个月,在此期间医院会被持续关注.公示期无异议后,卫生厅正式授牌.整个评审过程大约需要一年时间.济医附院在评审中是如何经历这几个阶段的?
我们在2011年7月启动评审准备工作,经过近半年的准备,在2011年12月14日～15日迎接评审.评审后需要经过半年的公示期,这半年中会接受社会的评价,以及会针对检查当中反馈的问题进一步核实.在2012年5月,山东省卫生厅报请卫生部同意后,向我们发放了甲等综合医院的匾牌.
准备阶段：如何拆分和梳理任务是关键
在评审的准备阶段,济医附院做了哪些工作?
我院邀请了医院管理方面和临床管理方面的专家来院讲课、指导,解读评审标准,培训怎样理解标准、怎样准备迎评等.理解和掌握了评审的要点及关键环节后,我们反复对照标准进行自评,针对自评结果不断调整完善.在这个阶段,信息中心还要做好材料的准备.我们从科室及专业建设、日常工作记录、信息系统建设、规划材料、规章制度以及规章制度执行情况的证明资料等不同方面展开任务.
想必这个过程是非常繁琐的,您觉得如何把握才能化繁为简?
的确非常繁琐,但是我们的心态把握得很好,沉下心来分析、拆解评审条目,比如信息系统建设方面由哪几人负责项目申请、方案论证、招标、实施,由哪几人负责对系统进行改造,有哪几人准备文字材料的归集等.在经过第一次自查后,将存在的问题一一梳理,把针对问题的整改任务再次分配.经过信息科内多次自查后,我们会将材料交到医院三甲办,他们往往能更加全面地考虑评审中可能面临的问题,通过他们的角度再做检查,根据建议再予以完善.
现场检查：重在应用和落实
现场检查的过程是怎样的?
现场检查由第一天晚上的夜查开始,专家在晚间实地考察门急诊的工作情况；第二天早晨护理组的专家会参加病房护理早交班.在集中听取完医院的工作汇报后,专家分为医疗、仪器、护理、管理、信息和感染专业等六个小组,分部门检查.各组专家会利用一天半左右的时间结合自评材料进行评级的核查.
评审专家会关注信息化的哪些方面?
采用怎样的形式进行检查?
信息组的专家会根据自评上报的材料和省卫生厅调取的上报信息,对医院的病案首页信息进行了数据质量分析,特别关注的是分析高风险死亡患者、危重患者病历中用药、检查、病情改变情况.管理组专家会考察门诊大厅、收款处、挂号处,了解系统的使用情况,并通过对不同人员访谈,考察对制度的理解,考证真实性和可行性.在信息中心核查文件材料时,也会访谈信息中心人员,全面了解信息系统建设、医院结构、机房及信息系统安全等.医疗及其他组的专家对信息系统中数据的可得性、及时性和一致性也十分关注.
如何评定信息化建设是否合格?
其实这项工作每家医院都有自己的理解.比如标准要求“加强医院信息系统的安全保障和患者隐私保护”,具体每一项都需要有对应的文件材料来证明.专家核查材料的同时,还会追踪落实情况.例如要求“有信息安全应急演练”,不但要求设有安全应急演练制度,还需要提供应急演练记录.
例如像移动医疗这种很多医院都没有做的项目,应该如何应评?
这要看怎样去理解它.如果要是从一般的理解来讲,移动医疗一定要床边手持设备、无线网才能实现.但细则中只写了要求有“患者床边系统”.医院的重症监护病房工作站就设在床边,患者的监护数据直接传到工作站.如果这样理解,已经符合了要求.
这样的理解并非“牵强附会”,而是建立在对评审主旨的深入理解之上.重落实是看医院在现实工作中是否做到评审条目中要求的内容,而非硬性规定要通过什么方式实现.
充分利用评审效应
有没有一些新项目借此次评审得以发展壮大?
的确有.因为科室的需求和领导的决心是建设新系统的启动力.借评审的压力,督促领导和科室快速转变观念,向更高水平看齐.比如手术麻醉和重症管理信息系统,我们原来申请过两三年,但是这项工作因为各种原因一直没有落实下来.2011年医院评审准备工作开展时,我们解读评价标准后再次申请建设这个项目,院领导也觉得这个项目既符合评审要求,又符合医院的发展要求,因此给予了很大支持.我院的手术麻醉和重症管理信息系统得以建设成功.
信息中心要对信息化建设有自己的思路和规划,要和医院的整体发展相结合.借等级评审的“东风”,有计划且理性地推行一些立刻见效的新系统,对医院的未来发展和顺利通过评审都是事半功倍的事情.
从一个评审亲历者的角度出发,您能分享一下评审工作对医院规范化管理方面所起的作用吗?
我认为评审帮我们把很多工作的思路理顺了,管理工作细化了、规范了.许多工作医院原先都在做,但哪些工作以什么样的形式固化下来、持续做下去,也明确了哪些工作不仅做了还应该怎样进行记录、整理和分类等,通过资料的归集,留下工作的痕迹,既方便工作的追踪也利于改进工作.这次评审的标准,让我们明确知道在管理体系当中应该具有什么样的标准,标准在评审的要求下还需做怎样的完善.
这次评审加入了PDCA持续改进的理念,您能介绍一下医院该如何应对这项新要求吗?
医院在检查时可能某一项不够完美,但如果你有明确的持续改进规划,专家也可能认定医院满足要求.持续改进规划体现在自评材料中,专家在现场检查的时候,通过沟通和查阅材料会对持续改进的整体实施规划作出考察.这次将评审定为四年一周期,卫生部要求期间进行“回头看”,在下一阶段检查的时候,可能会考察医院履行自己持续改进计划的效果.
因为此次评审并不只着眼于当下,而是从发展的角度综合评价医院的实力,因此这一要求可有效督促医院管理者从大局、从整体规划、从顶层设计出发,而非依靠“临阵磨”.