脑梗塞的治疗

随着生活方式的改变及生活水平的提高,脑血管病的发病率逐年增加,已成为和心肌梗死、恶性肿瘤并列为致死率最高的三大疾病之一.在所有的脑血管病患者中以脑梗塞为最多见.脑梗死是各种原因导致脑供血障碍,使局部脑组织发生缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死和脑软化,脑梗死发病率、致残率较高,其治疗方面的研究较多,新的治疗方法也逐渐增多,下面就目前的治疗方法作一综述.

1溶栓治疗

迅速的恢复脑灌注是脑梗死的治疗关键.溶栓治疗是目前降低梗死面积和致残率的最有效方法,尤其对中、重度神经功能障碍的患者疗效非常明显.脑缺血2～3h内再灌注能有效的保护脑组织,溶栓治疗能尽早恢复神经元功能和缺血半暗带区的供血.

1.1溶栓治疗的时间缺血脑组织的病理损伤呈渐进发展,故溶栓时机有时间限定,即时间窗[1].溶解血栓、恢复血供是目前国际上认可最有效的一种治疗措施.超早期"时间窗"是溶栓治疗的关键.在临床实践中,在发病6～12h之内CT、MRI尚不能充分显示梗塞灶的大小,往往延误了溶栓的最佳时机.目前认为溶栓治疗的时间是发病后越早越好,最晚不宜超过6h[2],最好在3h内进行[3].不同个体对缺血的耐受能力不同,所以溶栓时间存在个体差异.NINDS报道,6h内溶栓有效率为51.4%,24h有效率为8%.最近应用核磁弥散加权成像（DWI）和核磁扫描成像（MRI）等研究认为3～6h内溶栓治疗效果确切.临床认为,颈内动脉动脉梗死溶栓治疗的时间窗为3～6h[4]；基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧枝循环较好的前循环梗死可以适当延长时间窗.

1.2溶栓治疗分为静脉溶栓、动脉溶栓和联合溶栓.现在国内外应用最广泛的溶栓方法是静脉滴注和静脉推注.静脉溶栓创伤相对较小、操作技术容易掌握、方便快捷、要求的技术设备简单,费用较低、患者易于接受,可在短时间内完成.缺点是用药剂量较大,影响纤溶系统大,出血较多,再通率较低,对大血管的血栓溶栓效果不佳,比较适合弥散性微血栓的溶栓.动脉溶栓是采用Seldinger技术,穿刺股动脉或颈动脉,利用DSA,引入微导管超选择进入脑血管,经导管灌注溶栓药物,必要时还可实施机械性血栓破碎术.动脉溶栓用药剂量小,溶栓效果显著,可提高血管再通率,降低脑出血的危险性.适合大血管的少量血块或单一血栓的栓塞和术后暂不宜静脉溶栓者[5].动脉溶栓需要DSA等昂贵的检查设备、需训练有素的介入、耗时长、操作复杂和神经专科医师的配合,动脉溶栓难以在基层医院开展,甚至许多符合条件的患者也不能及时被施行动脉溶栓治疗.联合溶栓是先对患者静脉滴注rtPA（0.6mg/kg）溶栓,若症状改善不明显,CT或MRI检查有梗死改变后,再行DSA[6],找到梗阻的血管灌注rtPA（0.3mg/kg）或Pro-UK（75万U）进行动脉溶栓.

1.3常用溶栓药物临床常用的溶栓药物主要有5种：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤溶酶原激活物（t-Pa）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-Pa）,对氨基苯甲酰纤蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物（rpro-UK）.rt-Pa及rpro-UK具有更强的纤溶活性和更短的半衰期,疗效已经得到广泛肯定,发生出血倾向或再梗死者明显减少.

2抗血小板治疗

血小板活化在脑血栓的形成中起重要作用,因此在急性脑梗塞的治疗中抗血小板治疗也为人们所关注.抗血小板治疗主要通过抑制血小板聚集以达到改善微循环及抗凝作用,常用的药物有阿司匹林、氯吡格雷等.

2.1阿司匹林大样本多中心随机对照临床试验显示,在急性脑梗塞患者发病48h内服用阿司匹林100～300mg/d,可有效降低病死率及复发率[7,8].它具有抗血小板聚集作用.另外,阿司匹林还具有清除自由基的作用.

2.2硫酸氢氯吡格雷能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合,随后抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物,从而抑制血小板的聚集.它也可抑制非ADP引起的血小板聚集,不影响磷酸二酯酶的活性.此外通过不可逆地改变血小板ADP受体,使血小板的寿命受到影响[9].

2.3其他抗血小板聚集奥扎格雷钠是血栓素A2合成酶抑制剂,能抑制血栓素A2生成,同时促前列环素I2的生成,所以具有扩张血管、具抗血小板聚集、增加血流量和供氧量的作用,抑制脑血管痉挛,对脑梗塞有溶通和预防作用.使颈动脉的流速和血流量增加,改善微循环[10],尽快恢复缺血半暗带的血供,进一步促进恢复神经功能[11].

3调脂稳定斑块治疗

阿托伐他汀能够降低低密度脂蛋白,抑制动脉粥样硬化斑块的形成、保护血管内皮、抑制炎症细胞产生基质金属蛋白酶,稳定颈动脉粥样硬化斑块作用,能够延缓缺血性脑血管病进展、改善预后[12].

4降纤治疗

血浆纤维蛋白原是参与血栓形成的重要因素,降纤治疗是使血中纤维蛋白原降解,使纤溶系统活性增强,从而抑制血栓形成.常用药物有吲激酶、安克洛酶、降纤酶和巴曲酶等.巴曲酶具有直接刺激内皮细胞释放组织血浆素原活化素,将血纤维蛋白溶解酶转变为血纤维蛋白溶酶发挥溶栓的功效[13],脑缺血再灌注时巴曲酶可降低一氧化氮的神经毒性作用,改善脑水肿,保护缺氧后损伤的神经元[14].

5脑保护治疗

使用神经保护药的目的是减轻缺血后的细胞损害,延迟神经细胞死亡,以争取时间恢复脑灌注.按作用于脑缺血与再灌注损伤过程的不同,药物可分为：自由基清除剂、神经元凋亡抑制剂、NO调节剂、神经营养因子和促代谢剂等.阳清伟报道[15],依达拉奉组疗效高于对照组,差异有显著性.

6外科治疗

外科的治疗方法包括缺血脑组织切除术和去骨瓣减压手术.单纯去骨瓣减压术是目前临床上常采用的方法.去骨瓣减压手术是将额颞顶的大骨瓣去除,硬膜剪开,使脑组织的压力降低,避免形成颞叶钩回疝,脑灌注增加.去骨瓣减压手术可使患者的病死率下降,然而术后患者的生活质量受争议.虽然去骨瓣减压术对缺血脑组织的局部损伤不能减轻,对梗塞灶引起的神经功能缺损也不能改善,但是去骨瓣后降低颅内压,但可缓解或降低因为颅内压升高导致的继发性脑损伤,从而改善预后.7基因及生物工程治疗

用生物工程方法从抗凋亡基因bcl-x产生强力抗凋亡因子FNK,将FNK与HLV/Tat蛋白的蛋白转导结合域（PID）融合,产生具有神经元保护活性的PTD-FNK复合蛋白,再将这种复合蛋白注入沙鼠.随后发现PTD-FNK能明显减轻沙鼠大脑缺血时的神经元死亡.虽然距离临床应用尚有很长的路要走,但这些方法被认为可能是未来脑梗塞治疗的发展方向.

8早期康复治疗

早期康复可防止关节挛缩、肌肉萎缩,经常变换体位,维持关节活动范围,鼓励患者早期下床活动.脑梗死后早期康复治疗,可使致残率降低,促进恢复神经功能,提高生活质量,尽早进行康复治疗和有无后遗症、后遗症的程度密切相关[16].

9其他

在有条件的医院组建脑卒中单元（由多科护士和医师参与的脑卒中病房）,将脑卒中患者的治疗、急救、康复等相结合,使患者发病后能够及时得到规范的诊疗、康复训练和护理,改进预后,有效降低致残率、病死率,提高生活质量[17,18].此外,中药治疗、防治脑水肿、物理治疗、其他内科治疗等都是临床常用的治疗方法.

[4]李成哲,陈正娜,刘家敏.不同时间窗急性脑梗死静脉溶栓的临床研究[J].实用神经疾病杂志,2005,8（2）：28-29.

[5]侯书敏,张东,党国义.脑梗死临床治疗研究进展[J].河北医学,2012,12（18）：1799-1801.

[6]覃红玲.治疗急性脑梗塞的机制研究进展[J].医药前沿,2013,5（14）：365-366.

[7]张旭光,刘进普.阿司匹林在缺血性脑血管病防治中的合理应用[J].医学导报,2010,29（1）：117.

[8]李焰生.脑梗死二级预防应该使用阿司匹林[J].中华内科杂志,2007,46（8）：625-627.

[9]余汉取.氯吡格雷对急性脑梗死患者血小板膜糖蛋白和血液流学的影响[J].海峡医学,2009,21（3）：99-101.

[10]赵琳.奥扎格雷钠治疗急性脑梗死的疗效观察[J].公共卫生与预防医学,2007,18（3）：86.

[11]高社荣.奥扎格雷钠与低分子肝素钙联合治疗进展性脑梗塞的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2005,18（1）：65-67.

[12]侯书敏,张东,党国义.脑梗死临床治疗研究进展[J].河北医学,2012,18（12）：1799-1801.

[13]王彦廷.巴曲酶治疗急性脑梗死的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10（5）：67-68.

[14]霍岩.巴曲酶治疗急性脑梗死的临床观察[J].医学综述,2009,15（5）：792-793.

[15]阳清伟.依达拉奉治疗急性脑梗塞的系统评价[J].中国循证医学杂志,2006,6（1）：18-22.

[16]吴云天,袁虎.早期康复治疗脑梗死的临床观察[J].中国康复,2004,19（1）：46.

[17]郑爱菊,田炜宁,刘剑,等.关于基层医院建立脑卒中单元模式的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2007,9（12）：837-839.

[18]庄雷.急性脑梗死治疗新进展[J].淮海医药,2010,28（6）：559-561.

编辑/申磊