本站原创关 键 词急诊外科 创伤 救治模式
随着社会的发展,各种原因所致创伤发生率逐渐增高,创伤已成为我国人群最常见死亡原因之一［1］.从以下几个方面对目前急诊外科在多发性创伤救治模式选择上提出一些看法.
现代创伤的特点
创伤是指机械力能量传给人体后所造成机体结构完整性破坏的损伤［２］.它具有以下几个特点：①多发伤发生原因复杂：以交通事故,高处坠落,暴力伤害,地质灾害较为常见.这些损伤能量大,伤害部位多,伤情重.②休克发生率高,死亡率高.③早期诊断困难,易发生漏诊：多发伤患者伤情重,如存在有休克,昏迷,呼吸功能不全等状况,不宜过多搬动进行辅助检查,早期确诊存在困难严重,给后续治疗增添难度,且多发性创伤累及多个器官,易发生漏诊及延误诊断,对患者预后产生影响.④多发伤患者病理生理复杂：多发伤在创伤中所占比例越来越大.现代社会的特点导致各种原因发生的创伤疾病日益增多,涉及多个学科,抢救不及时,易导致患者死亡［３］.因此,如何提高创伤救治已成为急诊外科医师面临的刻不容缓的任务.
衡量急诊模式是否合理的标准及创伤救治模式的多样性
降低伤后病死率及伤残率是选择创伤急救模式根本依据.衡量急诊模式是否合理的标准：①是否有利于急诊患者的救治和康复；②合理使用现有的卫生资源,避免浪费；③健康性价比最大,即产生最佳社会效益与合理投入比值［４］.
创伤急救应该是完整的创伤急救系统,能处理各种创伤,特别是在3级综合性医院内设立创伤急诊,使急诊科既能处理非创伤性急诊,又能处理创伤是完全必要而且可能的.创伤救治分为3个阶段：院前急救,院内处置(急诊科),创伤救治(病房).
院前急救：快速,有效的院前急救是成功抢救多发伤患者的前提.目前我国大中城市已初步形成创伤急救转运网络,在有条件的城市,已开展空中急救怎么写作,扩大了转运半径和缩短转运时间.先进的医疗设备及技术运用到院前急救环节,已由单纯运输型逐步转变为医疗急救与快速转运为一体的监护型转运.转运途中院前急救医师可通过向急诊科报告患者的伤情及伤员数量,让急诊科做好接诊准备,保证院前,院内一体化的急救绿色通道畅通.
院内处置：患者送抵医院后按V(保持呼吸道通畅)I(输液,输血)P(心功能监测)C(控制出血)O(确定性手术)程序进行初级抢救［５］.多发伤的处理原则为首先处理对患者生命构成威胁的致命伤,伤员到达急诊科后,保持呼吸道通畅,必要时行气管插管,多功能心电监护,止血,快速输血输液,边抢救,边诊断,边治疗.
创伤救治：全国目前大多数医院的创伤救治模式是将创伤患者分流致相应专科进行救治,针对单一的专科外伤救治,这种救治模式能对患者取得较好治疗效果.但这种救治模式并不适合于多发伤患者.因为首先多发伤治疗涉及多科,往往需要请较多专科医师会诊,但专科医师往往只重视本专业范围内的创伤,对其他专科创伤不予以关注,这必然导致漏诊或误诊；其次由于急诊外科与各专科之间只有会诊关系,无固定职责,对多发伤患者的救治,专科之间存在相互推诿现象,容易导致创伤患者在急诊科滞留时间过长；此外急救复苏与确定性治疗的衔接问题十分突出,容易因费时的专科会诊及衔接上的问题造成救治的延误.近年来国内有些医院率先成立了急诊创伤中心,运行模式虽不尽相同,但创伤救治水平大大提高,尤其是严重多发伤救治［６］.临床实践表明,整合创伤救治所需的各种资源,建立综合性创伤中心,将院前急救,院内急诊室复苏与救治,急诊手术,术后复苏和监护治疗,二期确定性手术治疗以及后期康复治疗有机结合在一起,开展创伤一体化综合救治,有利于提高效率,改善患者预后,降低病死率和致残率［７］.
急诊成立创伤外科是提高多发性创伤救治效果的迫切需要
急诊科的建设有待管理层出台适合于中国国情的急诊科建设规范,2010年急诊科建设与管理指南强调了急诊科在医院中的重要地位.急诊创伤外科的建设因不同医院,运行模式不同,其组织结构和反应机制存在差别,但其最终目标是相同的,以最短的反应时间,最快的抢救速度达到最好的救治效果,更好的怎么写作于人类社会［８］.目前创伤患者在多专科分科会诊抢救模式中存在着一些问题：伤势严重来不及抢救.专科医师专科化,片面注重本专科问题,缺乏综合救治能力,导致诊断不清,漏诊,或因过分强调专科检查耽误手术时机.多科会诊往往耽误时间,延误诊断.且多发伤后期常伴有严重感染,多器官功能衰竭等并发症,可在急诊ICU作进一步观察治疗.培养多发伤诊治技术全面的创伤外科医师,逐步取代会诊制,临时组合制,早期进行生命评估,确定多发伤的诊断及急救顺序是减少并发症,提高生存质量,降低病死率的关键.因此,成立创伤外科实行多发伤急诊一体化救治模式势在必行.
急诊外科重点救治方向及在救治中注意的问题
在急诊外科开展多发伤治疗,在实施中要解决的主要问题是如何协调好创伤外科与各专科之间的专业配合和利益矛盾.目前,国内大多数医院无集中收治创伤患者的医疗单元,在多发伤患者院内集中救治中,不仅需要跨专业,跨学科配合,也需要医疗行政部门的协调,共同搭建院内严重创伤急救平台,保证救治工作的有序,规范化进行,保证患者在最短时间内得到确定性治疗［９］.必须明确急诊创伤外科的收治范围.急诊外科应重点救治多发伤,复合伤的患者.急诊创伤外科医师应重点掌握和开展损伤控制手术,解除窒息,控制大出血手术,封闭开放性气胸,张力性气胸闭式引流术,严重骨盆骨折及严重四肢骨折的外固定支架手术,待病情平稳后对复杂的专科问题请专科共同处理.损伤控制性手术是近年来提倡使用的一种方法,手术治疗的理念是迅速采取损伤控制,不求完全确定性修复,力求避免生理功能的进一步紊乱,待伤者一般情况改善后,再施行确定性手术［1０］.对于严重失血性休克,持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者,推荐采取损伤控制外科策略.如果没有合并颅脑损伤,在创伤早期主要出血得到控制之前,推荐将收缩压控制在80～10mmHg［1１］.对多发伤患者的手术顺序应按对伤员的生命威胁程度决定,两处损伤都威胁生命则同时进行手术［1２］.近年来,按照目前惯用的大量快速补液救治失血创伤性休克复苏,临床病死率仍较高,随着对失血性休克病理生理过程的深入研究,发现对有活动性出血的失血性休克患者,早期限制性液体复苏可使机体代偿机制和液体复苏充分发挥作用,在一定程度上可改善休克期组织器官的灌注和氧供,减少创伤后期的并发症,提高早期成活率,改善预后［1３］.
总结与展望
构建符合多发伤救治客观规律的救治平台,能明显缩短多发伤患者得到确定性治疗的时间和空间；有利于患者得到专业化的治疗,提高救治成功率,降低多发伤患者死亡率；符合医学法理和的基本要求；有利于保护患者和医护人员的合法权利,减少医疗纠纷的发生；有利于增强医务人员的急救意识,专业化急救队伍和创伤专业的人才培养［1４］.急诊外科的发展将围绕创伤救治的问题进行展开.尽管目前我国在创伤救治方面取得了一定的成果,但很多问题仍有待进一步研究.在我国,创伤救治还是一个年轻的新兴学科,各地发展模式和水平有很大差异,需要各级医院创伤相关学科医师团结协作,共同推进学科建设及发展.