本站原创文章编号：1009-5519（2007）07-1099-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
医学临床实践是全面培养和提升医学生临床技能的关键时期,必须高度重视.医学临床实践作为高等医学教育的重要环节,是学生将多年基础理论知识与临床实践相结合,系统接受正规临床技能训练的必备时期,也是医学生成长为临床医师的重要过渡时期.然而,近年来由于高校扩招,师资力量相对紧缺；部分教师知识老化；相关行医法规的细化以及患者维权意识增强等,致使临床教学质量受到一定的影响,学生动手能力普遍下降.新时期如何开发具有针对性的临床教学模式,强化医学生临床基本技能的训练,实现真正意义上的教学互长,是摆在我们面前急待解决的问题.
1.师资是实现高质量临床教学的根本
高素质的师资队伍是实现临床规范化教学的关键.教师的言传身教对学生具有潜移默化的作用,甚至可达事半功倍的效果.一位对临床教学工作富有强烈责任心、对专业具有执着追求和敬业精神的临床老师必将能够激励一大批医学生发奋学习,成长为对祖国医学事业发展有用的人才.应该说,临床带教医师是医学生成才道路的启蒙老师,教师的一言一行都有很强的示范性.附属医院临床医师应时刻意识到自己的双重职责,要注意国内外本专业的进展,及时地进行知识的自我更新,加强经验交流,提高教学技巧.同时,要注意抓住临床典型病例开展针对性的规范化操作示范及教学讲座,通过实习能够使学生对临床相关疾病从感性认识上升到理性认识,从而逐步达到举一反三.应该承认,由于临床工作的特殊性,少数带教老师虽具备较丰富的临床经验,但自我理论知识更新不够或对临床教学重视不够；或碍于当前复杂的医患关系及患者的自我保护意识,让学生独立操作或独立思考的机会减少；或把学生单纯地看成是打下手的,只是走马观花地点到为止,较少过问学生究竟学到了什么,学会了什么,至于实习生怎样充分利用临床实习阶段完成相关的学习内容更是缺乏具体的指导和安排,致使学生对很多临床问题的处理仅仅停留于只知其然而不知其所以然的境地,更无从深入理解和升华.笔者认为,学生临床实习时间十分有限,1年时间平均分配到各科室,短的仅2～4周,长的也不过8～12周.带教老师要从思想上真正重视学生的带教,在目前临床带教相对困难、学生动手机会相对不足的新情况下,利用多媒体等现代教学手段进行教学查房或病案讨论等,引导和培养学生形成良好的思维方式,探索出适应目前医疗和教学的新的临床教学模式,这对提高临床规范化带教质量,完成高质量的学生塑造和培养具有深远的意义.
2.良好的思维方式是提高学生临床基本技能的关键
医学生的培养是一个循序渐进、逐步成长的过程,需要经历由基础医学知识到临床专业技能、由专业医学理论到临床医疗实践的系列转变过程.医学生作为未来的临床医生,每天面对的是患者,患者所提供的信息常常是零乱的、有时甚至是矛盾的,如何从混乱的信息中梳理出与疾病诊断和鉴别诊断相关的信息,继而制订一系列的诊断和治疗计划,是每个学生在临床实习阶段必须掌握的主要内容之一.临床工作的复杂性,决定了临床医学的不确定性,需要在临床实践中不断地积累经验.因此,临床实习是医学生实际工作能力培养的关键.
学生主动学习是提高个人临床基本技能的关键.应该指出的是,患者是学生最好的老师.进入临床实习,首先要过医疗文件书写关,要十分清楚医疗文件在整个医疗实践过程中的重要性,明确病历的客观性、真实性、准确性、时效性、完整性具有重要的法律效应,必须认真对待.每个学生必须抱着认真、严肃、负责的态度书写每份病历,绝对不能随意涂改,敷衍了事.其次,要勤于思考,主动寻找实际工作能力锻炼的机会,但绝非蛮干.要善意领会或揣摩临床带教老师的意图,不懂或不理解时要及时提问,搞清楚了方能具体实施.要知道,临床患者的病情千变万化,甚至可以说是瞬息万变,不恰当的处理有可能造成不可挽回的损失.再则就是有相当一部分学生对临床实际动手机会的理解存在误区.我们在临床教学中期巡查过程中发现学生抱怨最多的往往是动手机会太少,遇到骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等操作,不是老师不给动手,就是患者不愿意；上台开刀也就是拉拉钩,整天写病历、体检,这点东西早就会了.然而,当我们床边抽查学生做体格检查时,却惊奇地发现部分同学经过几个月的临床实习,居然连肝脾触诊、心脏听诊等都不知如何下手!由此可见,学生对临床实习动手的概念恐怕存在偏颇,轻视了最基本的基本功训练.再深究其原因就是学生在实际体检患者时往往是应付了事,走过场,或是看老师如何写就如何写,或是按B超或CT结果描述.所以,也就根本谈不上在体检过程中通过望、触、叩、听发现什么或是排除什么,缺乏将所学理论知识进行横向联系、综合评判,融会贯通的过程.因此,通过实习最终还是从理论到理论,没有更深层次的感悟.
由此可见,临床实习最重要的是要注意学会对某专科常见疾病的诊断和治疗方面正确的思维方式,良好的思维方式和基本功训练是成就新一代医学生的关键.
3.严格的临床教学质控是学生成材的保障
学生在结束一个每个专科实习时,必须进行严格的出科考核.但考试的形式应有异于在校考试.也就是说,要采取能反映灵活应用所学理论知识,密切结合临床实践内容的考试方式.譬如说选择1名新入院的患者,让学生在规定时间内完成询问病史、体格检查,然后归纳病史特征、可能的诊断以及与诊断和鉴别诊断相关的体征,最后由带教老师点评；进行临床基本操作技能或基本手术操作能力的考试,考核学生临床技能和实际操作能力；也可以挑选临床各专科典型病例,在老师的引导下,由一组学生共同来完成相关的病案讨论,并结合实际病例提出问题和分析,做出相关的诊断和鉴别诊断、模拟制定治疗方案,最后由老师针对学生在讨论过程中的内容或存在问题进行讲解、评分.我们在临床实际带教过程中体会到,采取这样的考核模式,既能较为真实地反映学生灵活应用所学知识和组织、应急能力,又能有效地避免死记硬背、不求甚解的现象出现,提高学生对学习的兴趣,巩固学生的专科理论水平和临床应用能力.同时,通过学生的出科考试,使临床带教老师们真实地了解学生在此期间究竟学到了什么,学会了什么,也可反映临床老师在带教的过程中可能存在的问题,及时发现需要改进或弥补的环节.通过这种特殊形式和内容的考试,还可让学生有机会对自己在该专科实习的实际应用能力进行自我评估,明确今后努力的方向,拾遗补漏.
4.良好的职业道德是培养合格医学人才的前提
职业道德教育也是临床教学实践不可或缺的内容,必须真抓实干.在临床带教过程中,老师要时刻关心学生的思想变化,言传身教,以良好的医德医风感召他们.要让学生懂得：作为一名好医生,既要有高超的医术,又要有崇高的医德.在具体的医疗过程中要有强烈的责任感、义务感和奉献精神.要注意培养学生良好的怎么写作精神和严谨的工作作风,培养虚怀若谷、无私无畏的高尚品格.明确现代医学模式下的临床工作,不仅要求医生能够医治患者生理上的疾病,而且还要善于发现患者心理上的疾患.要求学生在患者入院、检查、治疗到康复出院的全过程中,要善于了解和理解患者的痛苦、需求和心理活动,培养自己的社会责任心、同情心和爱护患者的观念,使自己真正成长为品德高尚的合格医学人才.
收稿日期：2006-12-30
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