本站原创中图分类号：R22 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0201-03
危北海,男,1959年参加北京市第一届西医离职学习中医班,是我国首批西医学习中医人员之一.主要从事中西医结合医疗和科研工作已近五十年,曾承担多项国家科委“六五”、“七五”和“八五”的攻关课题和北京市科委重点课题,1979-2002年共获得卫生部、国家中医药管理局和北京市科委等各级科技进步成果奖24项,,先后在国际学术会议、国内期刊发表学术论文逾120篇,曾担任5部学术专著的主编和副主编.1992年被授予国家有突出贡献的专家称号,享受政府津贴,为第二、三、四批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师.擅长治疗肝胆病、脾胃病和慢性胃肠病等.曾担任中国中西医结合学会副会长,北京中西医结合学会会长,中国中西医结合学会消化疾病专业委员会名誉主任委员,《中国中西医结合消化杂志》主编,2003年担任世界中医药学会联合会常务理事.
中医治疗脾胃病具有独到的优势,其确定的疗效是目前不能被现代医学所完全取代的祖国医学的重要组成部分.笔者作为第四批全国名老中医师承学员,自2008年开始跟随危北海老师临床学习,在临床实践中总结危老师学术思想精华在于确定治疗脾胃病基本大法―脾升胃降法.
中医治疗脾胃病历代著述中所载入手法则繁多,但危老师通过自己多年临床经验,总结其基本大法,不外脾升胃降二法.试分述如下：
1脾升法
1.1危北海老师等提出“胃肠复元”理论是其基本思想.
“肠胃复元” 是根据中医理论学说,尤其是李东垣的<脾胃论》的病因学观点认为“脾胃内伤,百病乃生”,其意旨在人体所发生的各种疾病,都有脾胃损伤发病的根本内因参与,因此,从调补脾胃的大法出发来治疗疾病,是治病之本,所谓脾胃复元就是疾病康复的一个根本大法,这就是胃肠复元的本意.
“胃肠复元”从狭义上讲则是指脾胃气虚证,是脾胃疾病主要的基本证型,健脾益气是胃肠复元的根本治法.危老师认为,纵观脾胃疾病的发病过程,病情迁延难愈是其总的发病特点.本类疾病初起时可能是脾胃实证如气滞血瘀和湿热蕴结等,但此病理之变,只有在人体正气不足,脾胃内伤,出现脾胃气虚之时才能导致发病.此时脾气不升,浊气不降,受纳受阻,继而引起水谷不化,水不化则反成湿滞腹泻,谷不纳则因而生痞满食呆,胃气上逆发为恶呕泛酸,这涵盖了脾胃病主要临床表现的病机.由此可见,脾胃之病,内因是其主导,治病必求其本,健脾益气以恢复脾胃功能也就成为治疗的关键.
“胃肠复元”的临床意义“胃肠复元”的临床意义就是从治病之本上培补脾胃,消除脾胃内伤的发病内因.“胃肠复元”的治疗作用主要是指培补脾胃,也就是历代医家所谓振作胃气,使已衰退的胃气恢复起来.临床上这类方剂虽然种类较多,但危老师认为参苓白术散加减是其主要用方.该方出于《太平惠民和剂局方》,主要功能为健脾益气,和胃醒脾,渗湿止泻,适用于消化疾病的慢性期和恢复期病人,以增强病人脾胃功能和一般的身体素质,及早恢复健康.盖因脾胃属土,土为万物之因,诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强,此即李东垣云：脾胃虚则百病生,调理中州,其首务也.全方以人参、白术、炙甘草甘温补脾益气；山药、扁豆、莲子甘平之品,缓补脾胃,一可益脾气,二可滋脾阴,又能厚肠止泻、和胃醒脾,诸多甘药相须为用,其补脾益气之力弥彰.另一方面以茯苓、薏苡仁甘淡渗湿健脾,与燥湿之白术共奏祛湿止泻之功.脾胃喜通而恶滞,脾胃气虚则运化和受纳之力不足,而补气之品易于碍胃,故佐以芳香之砂仁,理气化湿,和胃止呕,寓行气于补益之中,则可保甘温缓中之品,补而不滞.以桔梗为使药,开宣肺气,亦可载药上行,借肺之布津而濡养全身.全方用药,多属甘淡和甘温之品,正如《太平惠民和剂局方》所云：“其药中和不热,久服养气育神,醒脾悦色,顺正辟邪”.综观全方,危老常谓其能“补脾胃之虚,调脾胃之气,行脾胃之滞,除脾胃之湿”,配伍合理、组方严密、功能全面、作用确切,危老师每日临诊时使用此方加减者几占病人总体的十之.
以此法则,恢复脾气升清之功,俟其脾胃功能得以恢复,则病因得除,疗效已过半矣.
2胃降法
脾气升清亦有赖于胃气得降,而使上逆之胃气平复,危老师认为是临床患者病痛祛除迅速显效的关键.旋覆花、代赭石、吴茱萸、黄连是危老师临床治疗慢性慢性脾胃病的基础组合,以降胃气效果极佳.本组合源自《伤寒论》旋覆代赭汤和左金丸,具体体会如下：
旋覆代赭汤原始于《伤寒论.辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之”.危老师认为此方具有降逆化痰,益气和胃的功效.《本草》云“诸花皆升,旋覆独降”,旋覆花性温能下气消痰,降逆止嗳,代赭石质重而沉降,善镇冲逆,二者一花一石,一君一臣,相互为用而又相互制约,性皆下行,以顺胃气之性.此外方中代赭石还具有平肝潜阳之功.
黄连、吴茱萸伍用,出自《丹溪心法》左金丸.黄连味苦,性寒,入心、肝、胃、大肠经,大苦大寒,功能清热燥湿,泻火解毒,尤以清泻心胃之火为主.吴茱萸,味辛、苦,性大热,入肝、脾、胃、肾经,辛散苦降,性热燥烈,既能温中散寒,降逆止呕.二药伍用,有辛开苦降,反佐之妙用.以黄连之苦寒,泻肝经横逆之火,以和胃降逆；佐以吴茱萸之辛热,从类相求,引热下行,以防邪火格拒之反应.共奏清肝和胃制酸之效,以治寒热错杂等症.
四药伍用,兼顾了脾胃肝心诸脏,顺畅诸脏之运行,使正常脏器生克关系恢复,各司其职,顺性而为,以达到气机升降有序、舒畅调达,气行健则血行畅,从而使脾胃功能得以恢复.
危老师在临床实践中,尤其对左金丸在调和诸脏腑之间的关系,从而在消化系统疾病中应用每获良效有独特见解.试归纳如下：
2.1脾主升,喜燥而恶湿,多虚多寒；胃主降,喜润而恶燥,多实多热.兼顾脾胃之性在治疗中常是非常棘手的问题.温燥以利脾寒,却不利于胃燥；寒凉针对胃热,又易伤及脾阳,左金丸则很好地解决了脾胃间复杂的问题.黄连、吴茱萸的性味、归经、功效与脾胃的生理特性非常吻合.黄连味苦性寒归胃经,可以苦降胃气,清胃热；吴茱萸味辛性热归脾经,可以辛开脾气,温脾阳.黄连、吴茱萸配伍寒热并用,辛开苦降,巧妙地协调了脾胃之间的寒与热、升与降的关系.因此,二药的性味归经功效特点就为其广泛治疗脾胃系统疾病奠定了基础.
2.2黄连、吴茱萸治疗脾胃系统疾病,不仅仅注重于脾胃之间的关系,还调整了肝与脾的关系.在五行中,肝属木,脾属土,木能克土.《金匮要略》中就有“见肝之病,知肝传脾”的记载.所以在肝气郁结的情况下,肝气可以横逆克犯脾土；或者在脾虚时,更容易招致肝木乘犯脾土.肝喜条达而恶抑郁,吴茱萸味辛入肝,可疏肝解郁,行气散结,防止或减轻肝木克伐脾土的发生,有未病先防、既病防变之意.
2.3肝火犯胃证是脾胃病急性发作及主要症状的重要病机.肝胆有热,横逆胃腑,胃气不能通降,滞于中则作痛,上逆而为恶呕泛酸.黄连、吴茱萸合用苦降辛通,泻肝火而降逆,佐以辛热,从类相求,引热下行,以防邪火格拒之反应,共奏清肝和胃制酸之效,使病因消除,所谓“泻肝安胃”正是指本法而言.左金丸的功效众多,但是基本功用可以落实到两点：一为清泻郁火,主治肝经郁火；一为平降诸逆,针对胃气上逆.
2.4左金丸虽然只有二味药,但提示了一个治肝火的重要方法,即间接泻肝火法.利用五行上的木火关系,即肝属木,心属火,肝（木）生心（火）,方中苦寒之黄连直接泻心火,通过泻心火而达到间接泻肝火的目的,即“实则泻其子”.于是直接泻肝火与间接泻肝火法结合在一起,使本方在清泻肝火方面的作用非常突出.
通过现代药理研究发现,吴茱萸具有止呕、镇痛等作用；而黄连清热解毒具有抗幽门螺旋杆菌作用.为左金丸的药理作用提供了客观依据.
纵观文献,降胃之法可谓多端,但综上所述,危老师使用一花一石直降胃气,兼以左金协调诸脏以顺胃性,则胃气安抚,和降而顺,如调动枢纽之机,疗效往往随手可求.此法用药不多而立意深远,可称危老师临床精华所在.
脾胃病发病病因及外在表现已除,则患者疗效非常显著.危北海老师毕生经验颇丰,侍诊几年,略有所得,管窥之见,以飨同仁指正.
验案一则：
张XX,女,39岁,嗳气频作一年,自觉情绪波动后加重,伴食欲不振,偶有泛酸,进食后胸骨后有堵塞感,小腹胀满,大便溏.曾查胃镜：慢性胃炎,先后服用西药及中成药效果不佳.舌淡红,苔白厚,脉弦滑.
西医诊断：慢性浅表性胃炎
辨证：肝郁脾虚,胃气上逆
治法：疏肝健脾,和胃降逆
方药：太子参18克,茯苓10克,白术10克,旋复花20克,代赭石30克,吴萸5克,黄连15克,丁香6克,柿蒂6克,法半夏9克,干姜6克,黄芪24克,陈皮6克,鸡内金30克,山楂30克,枳实15克,大腹皮15克,甘草6克.上方服用十五剂,诸症皆除,又述有恶心,舌暗红,苔白,脉弦,继以原方减黄芪、陈皮,加苏子15克、黄芩15克、全瓜蒌30克、焦槟榔15克以清热利膈下气消食.续服十五剂诸症均除.
按语：患者素体脾胃虚弱,复因情绪波动致肝气郁结,肝气横逆,而肝气乘脾之便溏食少症状,肝气犯胃,胃气上逆则嗳气、泛酸、进食后胸骨后痛等症.舌脉为肝郁脾虚之象.此为土虚木乘之病,故宜扶土抑木.方中：黄芪、太子参、茯苓、白术、甘草益气健脾；旋复花,代赭石、丁香、柿蒂、黄连、吴萸平肝和胃降逆；枳实、陈皮、大腹皮行气消胀；鸡内金、山楂开胃消食.二诊病情明显好转,又出现恶心症状,故减少补益之品,加入利膈消食之品.本病例抓住土虚木乘为主要病机,故重用健脾益气之品,佐以舒肝之味而取效.