本站原创印度是世界人口大国.截至2008年7月,印度人口已达11.480亿,其中65岁以上人口占5.2%,农村人口为72%.独立50多年来,印度政府致力于实行公平的医疗保障政策,逐年加大对农民和城市贫民群体医疗保障的力度,取得了很大成就.主要表现在:人均寿命预期不断增加,婴儿死亡率逐渐降低,一些重大传染病得到有效控制等.这一成就的取得是与印度政府实行以全民免费医疗为基础的医疗保障制度分不开的.
一、目标为所有国民都享有免费医疗的医疗保障制度
1949年印度通过的第一部宪法明确规定,所有国民都享受免费医疗.免费医疗怎么写作主要由公共医疗体系和农村医疗网提供.公共医疗怎么写作体系包括国家级医院、邦(州)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次.①农村医疗网络由保健站(Sub 摇Center)、初级保健中心(Primary 摇Health 摇Center,简称PHCs)和社区保健中心(Community 摇Heath 摇Center,简称CHCs)构成.
农村医疗网络起源于1951年政府发起的“社区发展规划”.通过这一规划,印度政府加强了农村基础医疗设施建设,兴建了包括142655个保健站、23109个初级保健中心和3222个社区保健中心的庞大农村医疗怎么写作体系.②
保健站设男女保健员各一名,负责母婴健康、计划生育、预防接种和发放药品.每个保健站负责邻近村庄3000至5000个村民的保健怎么写作,所需资金由印度家庭福利部提供.
初级保健中心由邦(州)政府负责建立和维持,一般是每2万至3万农民设一个,为他们提供治疗、预防、家庭福利等医疗保健怎么写作,每个保健中心还负责对6个保健站的监管工作.初级保健中心是农村卫生保健的基石,是农村病人第一个投奔之所,是维护社会和经济稳定的基础.它构成了第一层次病人和医疗单位接触和联系的国家卫生系统,使医疗怎么写作尽可能接近人民的生活和工作.
社区保健中心也是由邦(州)政府负责建立和维持,每10万农民配备一个社区卫生中心,配有完善的医疗设备和充足的医护人员,它是4个初级保健中心的上级转诊医院.③
为保证医疗质量,优质的医生怎么写作是关键.虽然近年来印度医生的数量不断增长,由1981年2543人拥有1名医生上升到2004年的每1645人拥有1名医生.但据最近的《时代周刊》援引布鲁金斯学会的报告说,在印度80%的农村医生“没有正式资格.他们有的甚至没有高中毕业文凭.”还有相当一部分受过良好教育的医生甚至护士,因为收入的关系到国外求职.在美国,有38%的执业医师和牙医来自印度.在英国,越来越多的移民优秀医生甚至引发了英国的医疗就业竞争,其中参与竞争者包括来自印度的助产士、药剂师和其他护理人员.据统计,印度护士相比1981年1199人拥有1名护士,下降至2004年每1230人拥有1名.医护人员的流失成为近年来困扰印度农村医疗发展的问题.鉴于在本土受过高等教育的医生受薪酬的诱惑移居富裕国家的情况无法控制,有相当一部分专家提出要建立有效的限制制度,防止优秀医生流失.但印度至今没有制定任何法规限制优秀医生离开印度.
为确保农村医疗人员的数量,印度政府将医生的退休年龄延长到65岁,将录取医生的权力下放到区级政府,提高农村医生待遇.比如:农村医院可以高薪雇用医生,初、高级住院医生要到初级保健中心和社区保健中心任职一定时间,以提高技术水平,同时政府为初级保健中心和社区保健中心的医生和主要工作人员提供住宅和充足的住房补贴,在初级保健中心怎么写作的医生可以享受持续的医学课程,各级学校优先录取在农村怎么写作医生的子女等等.④2009年2月4日,印度劳动和就业部部长奥斯卡费尔南德斯向媒体表示,印度将开设15个培养农村医生的医学院,以改善农村缺少医生的现状.
2005年,印度政府颁布了新的“国家农村健康计划”,该计划的目标在于通过农村医疗网络,为广大农村人口提供公平的、负担得起的、优质的卫生保健怎么写作.印度政府在“十一五”计划中特别强调要促进社会公平正义.计划中规定将公共医疗支出从占印度国内生产总值的0.9%提高到2%―3%,各省和邦对公共医疗的预算投入至少每年要提高10%,用以支持农村卫生保健的各项支出.政府的资金直接下发到各邦(州)政府,政策还向一些重点扶持的落后省份倾斜.
“国家农村健康计划”在村镇设置50万名“值得信赖的女性社会医疗积极分子(ASHA)”.在18个健康指标低、公共医疗设施不完备的省,平均每位积极分子负责1000名村民,以提高卫生保健的可利用性和可及性.这些积极分子是经过培训的社区志愿工作者,由村务委员会选出并对之负责.其主要任务是,加强社区机构医疗供给、生育怎么写作和婴儿照料、预防饮水传染病和别的传染病、营养和卫生设施建设等.⑤按照该计划,病人可以免费得到医生的诊治和基本的常用药,即便遇到重大疾病需要输血或手术,患者也只需担负5%左右的费用.如果病人生活在规定的贫困线以下,还可以获得“全国健康优惠基金”的全免费治疗.⑥该计划敦促各村委会为自己所在村制定卫生保健计划,制定跨区域的卫生、饮水、营养等保健计划,并为、省、县、卫生管理提供技术支持.
在推广“国家农村健康计划”的过程中,印度政府实行透明、监督的制度管理体系,定期公布各类保健中心及医院的运行状况及相关信息,并考虑实行管理问责制,提高人力、物力资源的使用率.2005―2006年度印度政府用于农村公共健康事业的总资金投入约24亿美元.
由于农村医疗条件的限制,印度政府提倡医院努力发挥印度传统医药的作用,积极使用印药,在农村建立草药中心,对那些医院不能免费提供的药物,鼓励病人使用印度草药替代,降低穷人的治疗费用.在使用传统医疗手段方面,印度医院还采用瑜伽、天然疗养、顺势疗法、尤纳尼治疗、指压疗法甚至中医针灸治疗,弥补现代医疗治疗的不足.
二、积极发展农村医疗保险
多年来,印度政府认识到因为疾病导致的贫困问题是急需解决的社会问题,在连续十一个五年计划中都提到要提高农村医疗保障水平,解决农村人口看病问题.为了让印度国民,特别是居住在农村的贫困人口、妇女和儿童能够享受到高质量的医疗怎么写作,印度政府十分重视发展覆盖弱势群体的医疗保险制度.最早,适用农村人口的保险主要有非政府组织和团体保险基金.团体保险基金的对象主要是农民和城市贫民.基金的来源包括病人缴纳的费用、政府的专项补助和大公司、非政府组织的捐款等.但此类保险的覆盖率较低,约占总人口的2.8%―4.7%.近年来政府积极探索医疗制度的创新,为农户推出了农产品加工企业合同农户向保险公司集体投保、非政府组织为成员设计保险项目向保险公司投保的健康福利项目,以应对发病率较低但医疗费用较高的大病风险.
在印度,医疗保险都是由购写者自愿购写.在公共部门,私人保险是由印度保险总公司(General 摇Insurance 摇Corporation)和生命保险总公司(Life 摇Insurance 摇Corporation)提供.印度保险总公司有四个子公司,分别是国家保险公司(National 摇Insurance 摇Corpor-
ation)、新印度保险公司(New 摇India 摇Assurance摇Company)、东方保险公司(Oriental 摇Insurance 摇Company)和联合保险公司(United 摇Insurance 摇Company).这些公司提供的保险产品主要包括基本医疗、大病医疗、癌症医疗保险等.其中,参加人数较多的是1986年引入的医疗申请保险(Mediclaim),覆盖了5岁到80岁的人群,5岁以下3个月以上的儿童和他们的父母一起投保.医疗申请保险主要是住院治疗和住家治疗保险,保费是按照年龄和保险额(从15000卢比到500000卢比)来计算的.1995年至1996年,参加医疗申请保险的人有一半获得了保险费补偿.随后,在2001年又有720万人参加了医疗申请保险.在印度,还有一种专门辅助穷人的住院和居家医疗保险,成年人一年只要缴纳70卢比,他们25岁以下子女缴纳50卢比,一旦生病住院,就可得到高达每人每年5000卢比的保险给付.如果全家加入住院和居家保险的话,只需要缴纳70%的保费.⑦
为了进一步提高农村居民的医疗保险普及率,印度政府于1999年通过了《印度保险管理发展法案》,该法案允许医疗领域向私人保险公司和外国保险公司开放市场,外国投资者可以在印度的保险公司中持有股份,但不能超过26%.⑧2000年印度保险监管和发展当局(IRDA)颁布《关于保险人对农村的责任》,规定开展农村保险业务的数量和比重,从2001年起,各保险公司开展农村保险的保单数和农村保单占比(即农村保单/全部保单)分别不得低于这样的标准:第一年5000份,比重为7%,第二年7000份,比重为9%,第三年10000份,比重12%,第四年15000份,比重为14%,第五年及以后20000份,比重为16%,以促使其照顾弱势群体.目前,印度各保险公司在农村已经开展了普遍的销售网络,私营的保险公司与国有银行和农村专业金融机构,如地区农业银行(RRBS)合作,利用地区农业银行拥有的广泛分支机构,扩展怎么写作渠道.印度政府对这些保险公司进行强制登记,定期对其怎么写作进行评价,控制质量,以保证他们的怎么写作水平.
在政府的推动下,倾向于农村低收入家庭的医疗保险逐渐丰富.1995年10月,世界银行会同印度政府在旁遮普省发放医疗豁免卡.广大低收入患者可以凭借政府发放的医疗豁免卡就医,有150多个公共医疗机构根据病人的医疗花费情况对其进行医疗费减免.2002年,在卡纳塔克邦私营保险公司亚沙斯维尼(Yashaswini)推出了针对农民的外科手术保险计划,农民只要支付60卢比(1.5美元)就可参保.2008年,印度政府发起了新的针对穷人的国民健康保险计划,穷人只要在专门的医疗卡上存上1美元,就可以得到700美元的医疗保费,在公立医院和私营医院都可以使用.家庭只要支付1美元就可以得到至少100美元的医疗保费,约150万人已报名,并且计划在逐渐扩大.
三、重视发挥私营医院的医疗保障作用
为弥补公共医疗系统的不足,印度政府鼓励私营医疗机构提供医疗保健怎么写作.这些私营部门形式多样,包括自愿组织、非营利组织、信托公司、独立的专家怎么写作、诊断怎么写作、医疗药品商店等.政府对私营医院的管理较为松散,只在德里和孟写的保健之家设立了管理条例,其他类似的医疗机构并没有严格的管理规定.虽然专业协会制定了相应的行业自律规定,但对于相当一部分没有加入协会的医生,也就不能形成有效的约束.政府对私人执业医生的管理和限制也很少.这些自由放任的政策,在一定程度上刺激了医生自由选择医院,也带动了私营医疗部门的发展.如今,越来越多的印度医生选择去私营部门工作.私营部门已经占印度卫生系统的77.4%.2002年有大约70%的医疗支出是在私人医院,全国有60%-79%的执业医师在私营医院工作.
印度私营医疗部门的迅速发展还和政府的扶植政策密切相关.针对公立医院出现的缺少医生、就医环境较差、怠工等问题,印度政府提出要通过发展私营医院来缓解穷人就医难.为了鼓励私营医院为穷人怎么写作,“十一五”计划提出了免税和土地换怎么写作的政策.凡是为穷人和农民提供廉价医疗怎么写作的私营医院,在税收上都给与减免,政府专门拿出土地以优惠价出让给私营医院,以换取这些医院免费对穷人和农民的医疗保健.减免进口医药和器械关税.政府支付一部分专门为穷人怎么写作的私营医疗部门医生的工资.
利用非政府组织、大公司的资金发展医疗部门也是印度政府近年来推出的一项重要举措.世界银行以及世界上一些知名大医药公司纷纷在印度开展医疗赞助计划,对这些组织和大公司的准入放开在一定程度上也缓解了印度医疗资源的紧缺.
据世界卫生组织2000年的报告显示,印度医疗系统的性能表现在全球191个国家排名第112位,中国排在第144位.按照兰德公司的研究,这一结果首先是与印度私营医疗部门的相对发达有关,其次是印度在药品管制也相应地更趋向于市场化.根据世卫组织1997年对191个国家卫生筹资公平性的排名,印度位列第43位,中国排名188位.这与印度农村医疗怎么写作网络十分健全密不可分.由于私营医疗的活跃与发达,政府能集中投入增加卫生怎么写作公平性的部门,尤其是农村卫生部门.大多数农民最基本的医疗需求能够在农村医疗怎么写作机构中得到满足,而私立医院公平竞争的市场环境较成熟,满足了较高层次的医疗怎么写作需求.由于印度私营医院就医环境、一些专科医疗水平几乎达到世界先进水平,加上医疗费便宜,近年来,来印度“医疗旅游”的外国人人数正在以每年15%的速度递增.私人医院的发达与政府对公立医院的投入,保证了投入与怎么写作的公平性.
注释:
①③④冯国忠、吴红雁:《印度医疗保障体制主要内涵及对我国的启示》,《上海医药》2007年第5期.
②Bendapudi 摇Arunima:《印度农村医疗的现状与对策》,姚振军译,《医学与哲学》2007年第8期.
⑤Bendapudi 摇Arunima:《印度农村医疗的现状与对策》,姚振军译,《医学与哲学》2007年第8期,张奎力:《印度农村医疗卫生体制》,《社会主义研究》2008年第2期.
⑥张奎力:《印度农村医疗卫生体制》,《社会主义研究》2008年第2期.
⑦⑧左学金、潘光、王德华:《龙象共舞》上海社会科学院出版社.
作者系编译局马列主义文献信息部副编审
责任编辑:周奕韵