本站原创【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）01-0173-01
急性心肌梗塞（AMI）是由于冠状动脉闭塞、血流中断,引起部分心肌严重而持久的缺血性坏死.溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关,溶栓越早,拯救的心肌就越多.缩短病人至入院和入院至溶栓开始的时间是提高溶栓获益的重要措施.我院2006年5月至2009年12月收治AMI患者15例,进行急诊溶栓,取得良好效果,现将溶栓的护理体会报告如下.
1 临床资料
本组15例为2006年5月至2009年12月收治的AMI患者,男13例,女2例,年龄39～72岁,平均57岁.急性广泛前壁梗塞6例,下壁梗塞1例,正后壁梗塞2例,前壁加前间壁梗塞1例,下壁正后壁梗塞4例,前间壁梗塞1例.再通13例,失败2例,再通率为87%.起病至开始溶栓治疗的时间最短1.19小时,最长6小时.
2 护理
2.1溶栓前的护理
2.1.1将急性心肌梗塞的病人收入ICU病房.病人需绝对卧床休息,放松紧张心理,避免一切用力动作,并吸氧,接心电监护,做心电图.
2.1.2在病人入院后护士应协助医生选择病例,取得简短而又仔细的病史,决定是否符合溶栓治疗的适应症或禁忌症.
2.1.2.1适应症持续性胸痛>半小时,含服油20分钟后症状仍不缓解者.心电图相邻两个或更多导联ST段抬高,在肢体导联>0.1MV、胸导联>0.2MV者.发病<6小时者.若患者来院时已是发病后的6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓.年龄不超过70岁.
2.1.2.2禁忌症两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咳血等）、做过内脏手术、活体组织检查、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者.高度怀疑有夹层动脉瘤者.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史者.有出血性视网膜病史者.各类血液病、出血性疾病或有出血倾向者.严重的肝肾功能障碍或患有恶性肿瘤等疾病的患者.
2.1.3迅速建立静脉通道,尽量选择前臂较粗的静脉并用塑料套管针穿刺固定,尽快准备溶栓药物.
2.1.4采集血标本,包括ACT（正常值为80～120秒）、APTT（正常值为 60～80秒）、心五酶、肌红蛋白等.
2.2溶栓过程中的护理
2.2.1准确执行医嘱,以确保单位时间内溶栓剂的输入,必要时可用输液泵调节滴速.UK150万单位用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5％～10％葡萄糖液体中,30分钟滴入,滴完后12小时,皮射肝素7500 U,每12小时一次,持续3～5天.用rt－PA之前给予肝素5000 U静脉滴注,再用下列方法给予rt-PA：15mg静脉推注：0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注.总量不超过100mg.rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持在60～80秒,以后皮射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天［1］.
2.2.2应密切观察患者生命体征的变化,尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间,心率、心律、血压的变化更为明显.如前壁心梗者,由于血液中儿茶酚胺水平较高,患者可出现快速的室性心律失常,甚至发生室颤.下壁、后壁心肌梗塞者,由于迷走神经反射作用,常发生窦房阻滞及房室传导阻滞等缓慢心律失常,并伴有血压下降.因此需连续心电监护,了解心电动态的变化,并准备抗心律失常药物及除颤、体外起搏等,随地抢救.
2.2.3溶栓药物对非冠状动脉部位的血栓同样有溶解作用.因此,在溶栓过程中常可合并多部位出血.故要定时检查凝血酶原时间,严密观察患者是否有口腔粘膜出血、鼻腔出血、血肿、淤斑、黑便、血尿、呕血等出血倾向.在进行口腔护理时动作要轻柔,防止牙龈出血；吸氧宜用鼻导管,避免鼻腔出血；肌肉注射、静脉穿刺动作要轻,拔针后局部压迫时间>2分钟,避免局部出血；溶栓期间应适当限制绿叶蔬菜及新鲜水果,防止食物中过多VitK进入机体影响抗凝效果.如有出血现象,立即报告医生,配合处理,并适当备用止血剂,大出血时即停溶栓治疗［2］.
2.2.4疗效判断 溶栓治疗是否有效,主要从以下四个方面进行判断：
（1）症状消失：许多患者在治疗初期有剧烈疼痛,血栓溶解后,胸痛可在2小时内基本缓解或消失.
（2）心电图的改变：在溶栓中随着血栓的溶解,抬高的ST段在2小时内下降超过50%.
（3）心律的改变：血栓溶解后,缺血心肌的血供恢复,血流灌注的短时期内（2小时内）,常可发生"再灌注"性心律失常.
（4）血清酶学的改变：由于缺血部位心肌得到血流再灌注,部分坏死的心肌细胞释放出的酶随着血流到循环血液中,使酶的峰值提前.
2.3.溶栓后的护理
2.3.1溶栓成功后,冠状动脉内仍有残余狭窄,易再发生心肌梗塞,故应注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质以及心律异常情况和心电图改变等［3］.
2.3.2长期随访,每半年全面复查一次（包括心功能检测、登记劳动能力和活动量、心绞痛和再梗塞情况以及对死亡者做死因调查）.
2.4并发症观察并发症的发生使病情加重,甚至危及生命,需严密观察.
2.4.1心律失常①室性早搏；②频发室性早搏,超过5次/min；③多源性室性早搏或室性早搏呈二联律；④严重时出现心室颤动、窦性心动过速、房室传导阻滞.
2.4.2心源性休克早期出现烦躁不安,呼吸加快,脉搏细速,皮肤湿冷,继之血压下降,脉压变小［4］.
2.4.3心力衰竭早期出现呼吸困难、咳嗽、心律加快,严重时出现急性肺水肿,导致心源性休克.
3 体会
静脉溶栓治疗在县级医院已普遍开展,但要保证其安全进行,达到预期的效果.经过3年来对患者的治疗、护理和观察,我们体会是：争分夺秒的治疗是静脉溶栓的基础,抓住一切有利时机,给予各项治疗、护理措施,做好心理支持等是非常必要的；准确、安全、迅速地将溶栓药物输入是静脉溶栓的关键,及时恰当的溶栓治疗可溶解新鲜血栓,开通闭塞血管,拯救濒死心肌,缩小梗塞面积,改善心室功能,提高生活质量；并发症、药物不良反应的观察和处理是患者生命安全的根本保证.我们护理人员对病情观察及时,护理措施到位,护理操作准确,健康教育的实施落实,患者配合良好,从而使病情稳定,减少并发症发生,降低死亡率,因此护理工作的积极配合具有极其重要的作用.
良好的怎么写作态度及高度的责任心是溶栓成功的前提.营造一种轻松、安静的环境,给病人以温馨舒适之感.护士关爱怎么写作,及时评估和调整护理措施,才能使患者得到尽快的康复.