本站原创摘 要目的：分析我国近5年药物经济学评价的研究现状.方法：对在2009-2013年国内学术期刊上发表的药物经济学评价文献进行系统分析与评估.结果：经一定的入选标准筛选,获得有效文献411篇.分析发现,我国药物经济学评价在设计、方法和结果讨论中均存在不完善之处,提示我国药物经济学评价的质量有待提高.结论：应通过加强学术交流、重视对药物经济学评价新技术的学习,以提高我国药物经济学评价的质量,进而使之能够有效指导今后我国医药资源的合理配置.
关 键 词药物经济学评价系统评估现状
中图分类号：F407.77文献标识码：C文章编号：1006-1533（2015）01-0014-04
Systemsanalysisandevaluation
ofChinesepharmacoeconomicliteraturesoverfiveyears
FENGSha*,QIFangjia,LUJianlong,WUWeidong,DOUGuanshen,YINGXiaohua**
（CenterforPharmacoeconomicResearchandEvaluation,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China）
ABSTRACTObjective：Toanalyzeacurrentsituationofpharmacoeconomicevaluationinthelastfiveyears.Methods：Theliteraturesonpharmacoeconomicevaluationspublishedfrom2009to2013inChinaweresystematicallyanalyzedandassessed.Results：FourhundredandelevenChineseliteratureswereselectedbyscreeningbasedoncertaininclusioncriterionandanalyzed.Thereexistsomedefectsintheresearchdesign,methodsandresultsofpharmacoeconomicevaluation,suggestingthatthequalityofpharmacoeconomicevaluationsneedstobefurtherimproved.Conclusion：MorefrequentacademicexchangesshouldbestrengthenedandgreatattentionshouldbepaidtostudyingthenewtechnologyonpharmacoeconomicevaluationsoastoimprovethequalityofpharmacoeconomicevaluationandprovideaguidancefortherationalallocationofmedicalresourcesinChina.
KEYWORDSpharmacoeconomicevaluation,systematicreview,currentsituation
在过去20余年中,药物经济学发展迅速,并已广泛应用于临床合理用药指导和药物上市前、后的评价等.此外,因药物经济学评价结果有利于提高医药资源配置的总体效率[1],故各国政府均相当关注,甚至有些国家已将药物经济学评价结果作为药物准入和保险偿付的先决条件[2].我国的药物经济学发展历史较短,但发展较快,政府也越来越重视,有关机构亦颁布了药物经济学评价指南[3].近年来,我国药物经济学评价文献越来越多.不过,由于来自不同学科背景的研究人员对药物经济学的理解不一,导致评价的设计、分析方法和结果解释差异较大.为进一步了解我国药物经济学评价现状、发现实际评价中存在的主要问题,本文对在2009-2013年国内发表的药物经济学评价文献的评价质量进行系统评估.
资料来源与方法
文献检索
利用计算机检索网上数据库来查找国内学术期刊发表的药物经济学评价相关文献,然后进行总体质量的分析与评估[4].检索的数据库包括《中国生物医学文献数据库》、《中国知网》、《万方数据库》、《中文科技期刊数据库》和“谷歌学术”网,关 键 词采用“药物经济学”、“成本效果”、“成本效益”、“成本效用”、“经济学分析”和“卫生经济学评价”,限定年限为2009-2013年.
入选标准
通过关 键 词检索获得相关文献820篇.设定纳入标准：①主题为药物经济学评价,排除对医疗器械或其他非药物治疗手段的卫生经济学评价文献,②设计规范并有数据的实证研究,③原始研究或利用模型等方法进行的二次研究.根据文献题目和摘 要判断,剔除综述、摘 要、学位论文、方法学介绍、经验介绍以及内容与主题不符、重复发表、国外文献译文等文献,余516篇文献.
为保证最低质量,进一步设定有效文献的入选标准为能够获取全文的完全药物经济学评价文献[5],即是通过同时对干预的成本与效果进行评估、进而比较两组或两组以上干预方案的文献.经过全文通读,最终获得有效文献411篇.分析方法
根据《中国药物经济学评价指南》并结合国际上对药物经济学评价的通行标准[6],本文收集如第一作者类别等主要背景资料,并从以下几个方面进行分析：评价角度,评价设计,成本测算及贴现,健康产出,评价方法,模型分析,差异性和不确定性,外推性.经过逐篇研读,将所有评估结果数据输入计算机Excel表格,然后以SPSS（18.0版）软件进行分析、处理.
结果与分析
基本情况
1）第一作者类别.第一作者为医师的有效文献为138篇,为药师的有222篇,学术研究者完成的有44篇,余下7篇由医院或制药企业的技术人员完成,但无法明确身份.由此可见,医院医师和药师是药物经济学评价的主要研究力量,其中药师所占比例更高（表1）.
2）药物治疗的疾病类别.有效文献评价的药物治疗的疾病类别以呼吸系统多见,其次为心和脑血管系统、消化系统、泌尿和生殖系统、精神系统、肿瘤以及内分泌系统等,构成比的排序与当前我国的发病率排序有一定的相似之处.
3）经费来源.有效文献中仅少数提到有经费支持,其余未提及经费来源和项目,这在一定程度上反映了药物经济学评价的立项和受到资助的情况与其被关注程度并不相符.
质量评估
评价角度
在411篇有效文献中,仅有33篇（8.0%）明确提及评价角度,而评价角度与成本范围及其测算密切相关[7].在这33篇文献中,大部分（20篇,60.6%）从医疗机构的角度测算医院成本,6篇（18.2%）从全社会角度进行分析,不仅涵盖了直接成本,还包括时间成本和生产力损失,5篇（15.2%）从患者角度分析,主要考虑患者承担的医疗费用,有些还测算了时间成本,2篇（6.1%）从医保支付方角度进行分析.需要注意的是,部分文献在成本测算中经常切换角度,可能会影响结果的准确性.
评价设计
在411篇有效文献中,近2/3为前瞻性设计（271篇,65.9%）,另有112篇（27.3%）为回顾性研究,结合以上两种评价设计的有7篇（1.7%）.余下21篇文献（5.1%）均为文献系统分析,其中仅有1篇采用荟萃分析法,8篇应用特定模型分析.
成本及其贴现
1）成本范围.在411篇有效文献中,半数以上（231篇,56.2%）在成本测算中仅测算了药品费用,114篇（27.7%）测算了直接医疗成本,29篇（7.1%）测算了直接成本,即包括直接医疗成本和直接非医疗成本,20篇（4.9%）对直接医疗成本和间接成本进行了测算,只有17篇（4.1%）对全部成本都进行了测算.
2）成本贴现.成本贴现使得不同时点的成本可以进行比较[8].在411篇有效文献中,大部分文献的成本数据为同年资料,不需贴现,但仅有1篇说明了未贴现的原因.此外,有9篇（2.2%）文献进行了成本贴现.
健康产出
在411篇有效文献中,393篇（95.6%）以效果作为健康产出的测量指标,其中340篇（86.5%）采用的是临床终点指标或提供文献依据的关键中间指标,11篇（2.7%）以效用作为健康产出的测量指标,其中10篇（90.9%）采用的是质量调整生命年或质量调整期望寿命,余下7篇（1.7%）以效益为健康产出的测量指标.
评价方法
药物经济学评价的基本决策原则是增量分析.在411篇有效文献中,261篇（63.5%）报告了增量成本效果比,但其中仅1篇采用Bootstrap法计算了增量成本效果比的可信区间.
模型应用
在411篇有效文献中,多数采用描述性分析,仅13篇（3.2%）采用决策树模型或计量经济模型分析.就是在这13篇文献中,部分文献的模型分析与所需的数据也并不相符.
差异性和不确定性
对于差异性和不确定性,在411篇有效文献中,采用敏感度分析的有293篇（71.3%）,但其中大多数采用了单因素敏感度分析法.
外推性
卫生决策者不仅关注评价质量,更看重评价结果对于本地区人群和卫生系统的适用性[9].在411篇有效文献中,仅有30篇（7.3%）指出了其评价结果对样本外人群或地区的适用程度或指导性.
讨论
本文对近5年国内学术期刊发表的411篇药物经济学评价文献进行了系统分析.即便已经设立了一定的入选标准以保证文献和评价的最低质量,但笔者仍发现国内的药物经济学评价存在诸多问题,反映出当前国内药物经济学评价存在不足,药物经济学评价水平有待提高.
关于评价角度
在药物经济学评价设计中,首先必须明确评价角度,后者需要与目的相符,且决定着成本范围.但分析发现,多数文献未明确评价角度,导致成本范围及测算与效果指标计算在同一评价中前后不完全一致.部分文献虽然提及评价角度,但在具体测算时却与事先阐明的角度并不统一,导致评价结果与实际临床用药不能有效衔接[10].例如,某些文献从全社会的角度来分析,却忽略了生产力损失的估算,使得评价结果的实际可行性不足.此外,规范的药物经济学评价多采用社会角度或保险支付方角度来进行分析,以作社会决策依据.但笔者的分析显示,采用这两种角度分析的文献数量很少,这可能与评价者多为药师和医师有关,同时也说明这些评价者缺乏基本的药物经济学理论基础.
关于评价设计及方法
从评价设计看,多数文献为前瞻性设计,但仍有不少回顾性研究和二次文献设计.事实上,国内规范设计的前瞻性药物经济学评价极其罕见,上述前瞻性设计文献也仅多为采用临床试验数据进行的药物经济学分析.但临床试验与药物经济学评价在目的、所需数据和分析方法等各方面的差异极大,会严重影响到药物经济学评价结果的普遍性和外推性.而在采用二次文献设计的药物经济学评价中,不仅证据级别较高的文献数量较少,且各种来源的文献的外推性也有待商榷.多数药物经济学评价未进行系统分析,应用模型分析的亦极少报告模型的局限性、模型是否经过验证等信息,这些都会影响评价结果的准确性.在评价方法上,虽然半数以上文献计算了增量成本效果比,但仍有不少文献以成本效果比来替代增量成本效果比.此外,尽管多数文献进行了敏感度分析,但在分析方法上还存在一些问题,包括：许多文献没有估计可信区间,大部分文献选用不确定的变量如因素而非发病率、接种率等重要变量,选择变量及变化范围的依据不明确.还有,多数文献采用单因素敏感度分析法,这可能忽视参数间的相互作用.
关于成本测算
在成本测算方面,大多数文献仅包括药品费用或者直接医疗费用,而忽视其他较难测算的成本项目并非合理[11].有些评价者对直接非医疗成本和间接成本的概念不清,表明对药物经济学相关理论的理解和认识仍需加强,国内药物经济学评价尚处在试验阶段,亟待完善.健康产出指标以效果为主,但真正采用通用的健康产出指标的文献罕见,这不利于各文献间的比较.此外,产出指标过于单一,采用成本效用分析和成本效益分析的文献较少.不少文献未提及是否对成本与效果都进行贴现,或没有对贴现进行详细的描述和讨论,例如为何采用该水平的贴现率,部分文献甚至存在未对跨年份资料进行贴现的问题.大多数文献评价时限较短（<1年）,难以收集充分的数据,可能无法准确估算干预的所有成本与效果.
关于外推性
评价结果的外推性具有重要意义.不同国家间因卫生保健系统不同,故很难直接应用其他国家的药物经济学评估结果[12].因此,质量较高的评价也并不一定适用于其他地区或其他种类的疾病.国内大部分药物经济学评价文献在结果阐释中没有讨论外推性.即使在提及外推性的文献中,其讨论的深度也待加强.
结语
对过去5年发表的文献分析结果显示,我国药物经济学评价在评价设计、分析方法、成本测算和结果外推性等各方面都存在不少的问题,提示当前药物经济学评价者的水平亟待提高.为推进药物经济学评价的发展,相关评价者应加强学术交流,通过学习药物经济学评价的新技术、新方法,提高自己的专业水平并应用于实际评价工作.此外,应提高对药物经济学评价方法学的重视程度,使药物经济学评价结果真正能为政府决策和临床合理用药提供重要的参考[13].
本文的不足在于,一方面,笔者仅能够获取并分析文献中呈现出来的信息,而对未予直接陈述的原始资料,多由评价者经过分析、判断后分类,这可能会因理解方式不同造成偏差或者错误归类,另一方面,排除学位和会议论文等形式的文献也可能会使笔者的分析结果出现偏倚.
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王诗华,谭永红,吴雪钗.评述国内5年以来的药物经济学研究论文[J].华西医学,2007,22（3）：463-464.
（收稿日期：2014-03-18）
*作者简介：冯莎,女,硕士研究生.研究方向：医疗保险和卫生经济学研究.E-mail：13211020033@fudan.edu.
**通讯作者：应晓华,教授、博士研究生导师.E-mail：xhying@fudan.edu.