本站原创[摘 要 ] 医疗事故技术鉴定是一项专业性、技术性很强的工作,鉴定专家在鉴定中充当"医学法官"角色,鉴定专家能否作出一个科学、客观、公正的鉴定结论,直接关系到医患双方当事人的合法权益及社会的稳定.鉴定专家只有认真执行《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》等相关规定,并不断加强学习,提高自身素质,注重职业道德,才能使鉴定结论更具公正性和公信力.
[关 键 词 ] 医疗事故技术鉴定；临床医务人员；医学法官
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）31-0131-03
近年来,我市医疗纠纷呈逐年上升趋势,医疗事故技术鉴定成为社会关注的焦点之一,医疗事故技术鉴定程序是确定医疗责任、解决医疗纠纷的核心所在[1].做好医疗事故鉴定工作对推动医疗卫生事业发展、维护医患双方的合法权益、维护社会的稳定起着至关重要的作用,鉴定工作中鉴定专家起到决定性作用, 鉴定专家主要判定医疗行为是否违反法律、法规、诊疗护理规范和常规以及医疗过错与患者人身损害后果之间是否有因果关系[2].根据《医疗事故处理条例》第23、24条规定,目前医疗事故技术鉴定专家绝大多数是受聘于医疗卫生机构的临床医务人员[3].因此,如何使临床医务人员真正地成为一名称职的医学法官是一个值得认真研究的课题.笔者通过几年的鉴定工作实践,就临床医务人员如何成为一名称职的医学法官谈几点看法.
1提高自身的综合素质 加强相关法律、法规的学习
作为一名称职的医学法官不仅要精通临床诊疗护理规范、常规,还应当熟悉相关的法律、法规、部门规章.我们的鉴定专家都不是专职的,主要来自医疗机构的医务人员,其主要的角色还是副主任医师、主任医师,特点是具有较丰富的临床工作经验,但对相关法律法规不熟悉,我们鉴定的主要依据是《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法（试行）》、《医疗事故分级标准（试行）》、《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《病历书写基本规范（试行）》等相关法律、法规及部门规章.所以专家要学习法律法规,不断提高法律素质和法律意识,履行好一个真正“医学法官”的职责.作为鉴定专家只有在充分掌握理解相关法律法规、诊疗护理规范、常规[4]、明确医疗事故的概念基础上才能在鉴定过程中准确地定性、定级、定责,保证鉴定结论的合法、公平、科学.
2转变观念,克服情感因素,要淡化医生的身份,强化医学法官的职责
鉴定专家既是鉴定人又是正在执业的医务人员,有双重身份,因为被告也是医务人员,与鉴定专家是同行,甚至是同学、校友、师生关系,在鉴定会上,个别专家很难克服情感因素的困扰,不能端正心态来正确看待医疗事故,特别是判定医疗事故时,过多考虑医疗机构评等级,医院要赔偿,医务人员要因此受到处罚,抱着医生不好当,“常在河边站哪有不湿鞋的”理解心态,甚至考虑今天我是鉴定专家明天也可能成为医方写作技巧人参加鉴定会等等,还有的专家气愤当事医务人员的不负责任,过于同情患者而把等级和责任程度提高.有的明明存在违规行为,却以所谓的“存在不足”“处理不当”等模棱两可的评语,而没有给予充分的定性分析.“医生与医学法官”的角色一时难以转变,违背了鉴定必须遵循的“坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确”的基本原则,影响了鉴定的公正性及权威性,鉴定结论的认定要以事实为根据,既不能过分夸大,也不能视而不见或避重就轻,鉴定结论应经得住推敲,经得住法律和科学的检验.所以还需要我们专家转变观念,调整好心态,站在更高的层次、更为客观地角度公平、公正地分析裁判医疗事件,维护医患双方的合法权益[5].
3正确认识鉴定专家责任和义务
成为医学会鉴定专家库成员,获得参加医疗事故技术鉴定的资格,并能够秉公依法科学地完成鉴定任务,是对医务人员执业水平、能力、品德、素质的行业肯定和社会公认,是符合条件的医学专家出于对医师职业道德和社会责任而不可推卸的一项崇高而光荣的社会义务.我们很多专家在向社会介绍自已的时候都会很自豪地称自已是医学会的鉴定专家,并且能放下手边繁忙的工作,积极支持、参与鉴定工作,但也有一少部分专家总是以各种理由推脱,不参加鉴定会.对于这种情况要将此类人员剔除出专家库.对于医学专家来说,医疗事故技术鉴定工作和日常的临床工作一样重要和神圣,同时又是在更高层次上践行医师神圣职责、体现临床医学的科学性和公正性的过程,有着更加重要的社会意义,所以还需要专家能认真履行承担鉴定工作的义务.
4.鉴定专家在鉴定过程中应注意的几个问题
4.1 严格遵守鉴定专家应遵守的纪律及要求
4.1.1 强化时间观念及责任意识 鉴定专家组是在鉴定会前1周,医患双方随机抽取产生,医鉴办以信件或方式提前通知专家鉴定的时间地点等要素,专家要做好出席鉴定会准备,安排好临床工作,适当避让,不安排手术,如有特殊原因不能参加鉴定会请及时通知医鉴办并将回执寄回或反馈,以确保鉴定会顺利进行.如果因为个别专家的原因推迟鉴定会,会给医鉴办工作及医患双方带来很大不便.
4.1.2 明确自身医学法官的身份 鉴定会前或鉴定过程中切忌与当事双方问候、握手和亲密语言交流,做到不与医患双方当事人接触,不点头、不示意、不打招呼[6].以免当事人质疑,认为专家和对方有一定关系（尤其是患方,本身就对鉴定专家和医疗机构的关系心存疑虑）,鉴定不会公正.这样就会对鉴定结论产生不满,造成不良影响,产生不必要的麻烦.
4.1.3要对鉴定会内容保守秘密 保守鉴定秘密是鉴定专家应该遵守的职业道德.鉴定结论必须通过法定程序送达,而不应是专家在私下传播.不能泄露（包括对医患双方当事人、同事或朋友）专家鉴定过程中的争议点、争议情况及鉴定结论.案例：一位专家向患方当事人泄露鉴定过程中的详细情况和结论、结果,鉴定书尚未发出之前患者四处告状,并在媒体,产生恶劣影响,严重影响医学会鉴定结论公信力,值得吸取教训[7]. 4.2详阅鉴定资料 针对焦点及事实进行提问
4.2.1详阅审核鉴定材料获得相关信息 鉴定专家充分审阅每一份材料（病历、门诊手册、报告单、片子）,不漏掉每一个细微证据,穷尽所有该了解的问题,反复斟酌,综合分析,确保鉴定结论定性准确、责任明确、维护医患双方合法权益.通过详细阅读和审核鉴定材料核实医务人员在诊断、治疗、护理全过程中是否存违反法律法规诊疗常规的过失行为；确定患者是否存在人身损害后果（目前身体状况）,必要时可以现场查体.
4.2.2 详阅审核鉴定材料明确鉴定要点 不要简单地依赖医患双方陈述的矛盾焦点作为鉴定要点,鉴定依据是病历资料,医患双方陈述材料不等同于病历资料,仅代表医患双方个人观点,对于争议要点要在病历中查实,勿轻信医患陈词.如医患双方对某些事实存在较大争议,应以原始病历资料和委托人认定的资料为准.
4.2.3 整理归纳向当事人调查核实的问题 专家在提问环节应着重了解双方当事人在陈述、答辩材料中未表达清楚或在病历资料中未记录清楚的问题,而对已明确记录在案的问题不需要提问,以免引起当事人对专家是否认真审阅鉴定材料心存疑虑,当事人对专家负责态度也会大打折扣.也就是说所提问问题的必要性,对有较大必要性（是否构成医疗事故、对责任的判定）问题详细询问,而对于作出鉴定结论无关紧要问题可以从简,甚至可以不问.
4.3专家提问注意事项
专家对提问讲究技巧,避免多次重复提问、诱导或责问式提问,比如：“这个手术怎么能这么做呢?为什么不选择另外一种术式?”,“出入量这么大,为什么没有记录呢?”,“此药的副作用难道你不知道吗?”这样很容易让患方产生误解,以为一定会定上医疗事故,而拿到报告书一看没定上事故的时候,会反过来说专家、医学会暗箱操作,从而引发新的争议.
在鉴定会上,避免出现提问环节较混乱的情形,有时提出一个问题还没有回答完,就又提出另外一个问题,有时一个专家在向患方进行询问时,而其他专家又同时向医方询问,场面显得有些杂乱无章.为保持提问及回答问题井然有序进行,专家组成员服从组长安排.
专家对医患双方提问时,应围绕争议要点提问,以不增加新的矛盾为原则,注意提问的方式,减少重复提问,应保持科学、客观、公正,不带倾向性,对医患双方回答的问题,不加可否,不予评论.
4.4专家组长充分发挥带头作用
4.4.1 组织专家讨论 每位专家可以充分发表个人看法,对是否鉴定为医疗事故表明意见.经合议讨论,根据半数以上专家鉴定组成员的意见,形成鉴定结论,每一位专家鉴定组成员均在鉴定结论上签名,如对鉴定结论持有不同意见,应予注明.注意：①切忌将鉴定会开成学术研讨会[8].探讨医疗案件经过,没有沿着医疗活动发生争议的主线及医患双方的争议焦点去分析、讨论,抓不住鉴定的重点,逻辑性不够清晰,从而影响了鉴定的质量和效率.讨论医疗行为有无过错,不是对案例进行病因分析、讨论某手术如何做完美和学术讨论,而是有针对性地分析医疗机构已经形成的诊疗行为是否违规,是否存在过错,如果存在过错,违反了什么规定?过失与患者的损害后果之间是否存在因果关系等；②鉴定专家应充分认识到鉴定专家组得出的结论,并非专家组长或某个专家所做的结论,每位专家充分发表个人意见,肩负起医学法官的责任、不辱使命,得出经得起推敲的具有公正性和公信力的鉴定结论.组长和组员发表个人意见的权利是平等的,组长组织好鉴定会,目的是有序、高效地开展鉴定,得出公正的鉴定结论.
4.4.2 写好分析意见 鉴定意见围绕三要素表述：“过失、人身损害后果、因果关系”[9].过失：医疗机构及其医务人员违反法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规；人身损害：是指死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍.医疗机构及其医务人员过失造成患者人身损害（可以看见或者是用仪器可以检测到,不是即将发生或可能发生的损害）,即损害后果与过失有一定因果关系,判定为医疗事故.关于鉴定结论分析意见“但书”问题如何阐述,一定要注明“不足”与人身损害有无因果关系.
从一名临床医务人员到一名称职医学法官,无论是参与意识、法律意识、鉴定水平、鉴定能力都需要有很大的提高.鉴定专家必须树立“以事实为依据,以法律为准绳”的鉴定理念,实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当,维护医患双方的合法权益.
[参考文献]
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[8] 陈权, 谭明. 多种模式开展鉴定专家培训的探索[J]. 中国卫生资源,2010, 13（4）：193-194.
[9] 郝晋萍.依法组织专家鉴定组为公正鉴定打好基础[J]. 学会,2010,（7）：41-43.
（收稿日期：2013-07-30）