循证医学其对针灸选穴配方的影响

(广州中医药大学,广东510405)[摘　要]　目的:介绍循证医学的基本原理和方法.方法:以针灸的选穴配方为例,介绍循证医学的原理和方法及对针灸选穴配方的影响.结果和结论:针灸的选穴配方必须具有可靠的临床医学证据,同时结合临床经验和基础医学知识指导实践.

[主题词]　循证医学,配穴法,针灸疗法,选穴

EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion

Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)

[Abstract]　Purpose　To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must he reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,bine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.

[Key words]　EvidenceBased Medicine,Point Combination,AcupunctureMoxibustion,Point Selection

循证医学(evidencebased medicine,EBM),又译为实证医学.其定义为:一种要求临床医生了解支持其临床实践的证据以及这些证据的可靠程度的医疗实践模式.循证医学强调应以临床证据为基础,而这一证据的取得完全依赖于以科学的方法对现有临床资料进行收集和分析以及在此基础上形成的系统性评述[1].用通俗的话来解释就是,医生作出临床决策时不能单纯依靠个人的经验、权威的观点或仅从病理生理学、药理学等角度来推理,而是要从文献中寻找最有力的证据,并把这些证据用于具体病人的诊断、治疗和预后判断.所谓的证据就是指设计合理、测量准确、结论可靠、发表在医学专业杂志上的文献,包括研究病因、诊断、治疗及预后等方面的文章(随机双盲对照试验、荟萃分析及系统综述).因此,循证医学也就是用临床流行病学的原理和方法分析评价临床医学文献,并用于指导日常临床医疗实践的过程.其特点是系统、全面而且有定量的概念.循证医学与传统医学有重要的区别,传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人.这种实践的结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用,一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛的使用.循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的最好的研究依据,一位优秀的临床医生应该既具有丰富的临床经验,又能依据现有的最好的科学依据来指导临床,二者缺一不可[2].近10年来,循证医学已日益引起国外学者的关注,并有专门的教科书出版,因特网上更有不少循证医学的网站提供教学材料.在针灸治疗学领域,治疗某种疾病往往有多种组穴配方,并且医者从各种角度都推论出它们“应该”有某种疗效,但是不经过严格的随机对照临床实验很难确定某个或某组穴位是否真正有临床效果.因此,本文拟以针灸临床治疗的选穴配方为例,简要介绍循证医学的基本原理和方法及其对针灸选穴配方的影响.

1　循证医学的基本原理和方法

检索文献,这是第一步,也就是寻找证据.根据单位的具体条件可采取光盘检索、上网检索或手工检索有关杂志.

分析文献,这是第二步,也就是评价证据的可靠性.找到了数篇某个或某组穴位治疗某种疾病的文章后,应当提出以下问题:

(1)病人是否为随机分组是实验设计的基本要求.如果不是随机而是任意分组的话,治疗效果的差别可能会受治疗措施以外的其它因素的影响.已有的资料表明,非随机分组实验得出的疗效往往大于随机分组实验得出的疗效,其可靠程度大为减弱.在医学史上有许多非随机分组试验认为有效的疗法不能被随机分组临床实验所证实的例子.

(2)病人计算方法是否正确.在研究发现,依从性不好的病人预后比依从性好的病人预后差.如果从某一组中排除了依从性不好的病人,则可能使该组疗效人为的提高.因此,病人一旦被随机分组,不管其是否接受了治疗,都应作为目标治疗人群分析,即包括分组后的所有病人来分析.

(3)病人的随访情况.好的文章应如实描述失访病人数、失访原因及其入选时的基础资料.你可以检测设失访的病人全部无效、全部有效,然后重新计算各组的疗效,如果总的结果不变,则说明失访的病人数不算太多,结论可靠,否则结论不可靠.

(4)临床试验是否双盲试验.病人及研究者对新疗法的乐观或悲观态度使得在报告和判断疗效时发生偏差.所以最好采用双盲性,当然针灸的选穴配方与服用药物不同,很难做到严格意义上的双盲.

(5)各组的基础资料是否相似.如果样本不太大,单纯随机并不能保证各组的情况完全平衡.当发现影响疗效的指标在各组间差别过大时,可以根据统计学方法进行校正.如果校正后仍能得出相同的结果,则结论可靠.否则,结论不可靠.

(6)除观察的治疗方法外各组的其它治疗是否相同.各种一般或基础治疗都可能影响疗效,所以文章应注明各组的其它治疗情况.

(7)治疗效果有多大.除了解差别是否达到统计学显著性(即P<0.05)外,还应看到差别有多大.对于计数资料,可比较治疗组(试验选穴配方组)与对照组(常用选穴配方)有效率的差别.对于计量资料可以看某些指标在两组间的差值大小,如血液流变学水平的变化等.

(8)治疗效果的精确性.这要看有效率或差值的95%可信区间,95%可信区间越小,结果越精确.如果文章未报告可信区间,可用标准误来计算或根据原始数据计算.如果差值95%可信区间的下限值仍有临床意义,则结果有临床价值.

(9)文章的研究结果能否用于某个病人.如果你的病人与文章中的病人入选标准相符,而且没有排除标准,则其结果适合您的病人.要特别注意对疗效有重要影响的指标是否与你的病人相同,如中风患者血液流变学、血脂等的改变.

(10)临床有意义的指标是否包括在临床转归分析内.对某些指标有效不等于临床有效.如治疗中风后遗症与对照组相比,治疗组某些血液流变学指标有改善(达到统计学上的显著性),并不能认为这种方法对中风后遗症有效,还应该说明这种方法对病人的神经功能缺损评分和日常生活指数有无影响,才能证明临床真正有效.

2　循证医学与针灸取穴

关于针灸的临床治疗,历代医著中载有大量的治疗方法,选穴配方各不相同,尤其是近年来随着针灸临床治疗的迅猛发展,针灸治疗病种的不断扩大,临床工作者在遵循古典医著针灸处方的基础上,结合个人的经验体会又创立了多种针灸方法和选穴配方.目前对于同一种疾病的治疗,在运用针刺疗法时,往往有多种的穴位选择,无论是单穴应用还是组穴配方,相关的文献报道往往丰富多彩,但作为临床医生却常常莫衷一是,不知该采用何种治疗方法,哪一种方法是真正临床有效的.所以作为临床针灸医生有必要认真学习和掌握循证医学的基本原理和方法,用来指导自己的临床实践,循证医学正是一种从医学研究文献中获取系统信息用来指导临床决策的科学的方法论.广州中医药大学博士生导师靳瑞教授积多年临床经验创立的靳三针疗法,其取穴简单,疗效确切而深受临床医生的欢迎并为广大患者所接受.三针处方均来源于临床实践,并且经过数十位博士、硕士长期的临床和动物实验研究,证明其有确切的疗效,如颞三针治疗中风后遗症,智三针治疗精神发育迟滞,脑三针治疗运动功能障碍,肩三针治疗肩周炎,鼻三针治疗过敏性鼻炎等.相关的研究均经过严格的实验设计,其成果见诸于有关文献,经得起理论和实践的检验,是值得临床推广应用的针灸处方.当然必须指出的是,循证医学强调临床医学的实践和诊疗,医护决策必须建立在医生优良的临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据完善的综合基础上.在大力提倡生物心理社会医学模式的今天,临床医学的许多问题还很难用随机双盲对照试验取得“证据”.同时,注重治疗方案的个体化原则也是临床医疗实践的基本原则,因此循证医学不能排斥临床经验和基础医学知识,而是要把它们和最可靠的临床医学证据结合起来指导临床.

3　参考文献

1　Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2

2　张鸥明,刘鸣.循证医学的概念和起源.华西医学,1998,(13)3:265

(收稿日期:20000907,成平发稿)