本站原创【摘 要 】为更好地根治牙髓和根尖周疾病,本文对根管治疗难度评估系统建立和改良相关因素、根管治疗失败的解剖危险因素进行了分析,对其在牙体牙髓科初级医生中应用情况进行了阐述,从而对更好的指导临床建立根管治疗难度评估标准和评估系统,为进一步的临床推广提供依据.
【关 键 词 】根管治疗难度评估系统；牙体牙髓科；研究
牙髓根尖周病通常由细菌引起,国内发病率比较高,是口腔常见的多发病,主要临床现象为牙痛、失牙.牙髓根尖周病还能作为继发感染的原因,通常会导致全身性疾病的发生,严重影响着人们的口腔健康.研究表明,根管治疗是治疗此类病最有效、最直接的方法[1].影响根管治疗效果的主要因素是：狭窄根管（通畅程度）的数目、弯曲程度和走向,但是随着不确定因素的增多,根管治疗的难度也在不断增加.所以全面了解根管系统形态是治疗此病的关键,具体就是要建立根管治疗难度评估标准[2].
1根管治疗难度系数的评价因素
影响根管治疗难度系数的因素主要有基本因素和附加因素,操作技术是设定这些因素的主要依据.
1.1基本因素基本因素由牙齿解剖位置、根管数目、根管弯曲度和根管钙化度.X线牙片可以确定根管弯曲度,常用的方法是Schneider法.根管钙化度也是运用X线牙片来评价的,但需要借助根管预备器械.
1.2附加因素临床上基本因素作为判断难度系数的主要依据,但另外一些附加因素也很重要,常见的有患者的张口度、根管内是否有异物、根尖孔状况等,根管治疗的难度系数分为5级,具体见表1.
2根管治疗失败的因素
研究表明,髓腔解剖是根管治疗成功的关键.其影响根管治疗失败的主要因素有以下几点：
2.1牙齿类型牙体和髓腔解剖形态的不一样可能影响根管治疗的难度.磨牙的根管细小且弯曲,解剖结构复杂,根管数量不确定,治疗难度大,失败率也高.
2.2牙齿位置后牙受视野影响比较大,在口内的操作难度系数增大,根管治疗失败率也会相应加大.另外,牙齿的错异位,也会对根管治疗造成额外的难度,见表1.
3根管治疗难度评估系统的改良
有时候一套系统的、完整的评估方法通常是对单一个体而讲的,其评估往往也是实用的,而当对一个整体进行评估时,相应的评估指标就相对复杂,且相当不实用.所以,需要通过统计分析临床资料,发现影响相对较大,关系复杂,出现频率较高的指标,使目标简单化,拓宽其适用范围.周艳勤等的研究在参考国外研究根管治疗难度评估系统（DARCTS）的基础上,借鉴学习国内学者的研究结果,改良改进根管治疗难度评估系统,使根管治疗难度评估系统简单化,对医疗质量分级进行控制的评估体系进行实验[6].具体特点为：根管治疗难度等级分为4级,与医院等级和医生的职称等级相对应；而牙体牙髓科初级医生根管治疗难度的等级主要为1、2级,其难度要求仅仅需要具备根管治疗的基本技能,他们分别对应于二级及以下医院的医生、医院的中级医生、医科大学附属医院和专科医院的初级医生、研究生.在具体实验过程中,通过初步调查统计牙体牙髓科初级医生在治疗不同难度根管治疗的合格率,将为进一步建立分级控制的基线资料提供依据.
高小洁等通过对根管治疗成功与失败的解剖相关因素进行了分析,该系统选用直观的3级评分制和简单的逻辑累加法运算,随着根管治疗难度评估标准和系统的建立,在可以保证其评价效能的前提下,临床应用中有很强的可操作性和适用性,适宜在临床上推广使用[7]见表2.
4改良后的根管治疗难度评估系统在牙体牙髓科初级医生中应用
临床推广的首要考虑指标是根管治疗难度评估系统的可操作性和在临床适用性.美国牙髓病学会（AEA）制定并推荐的根管治疗难度因素评价表（见表2）目的是为了解决全科医师和牙髓专科医师之间的诊治便利,所以该表虽涵盖了影响根管治疗成功与失败的客观因素,但并没有制定各客观危险因素的难度评分和判别标准,许多全科医师会按照自身技术水平按转诊原则来决定评估后是否需要转诊[8].
周艳勤等借鉴国内外经验建立了新的难度评估系统,并对牙体牙髓科初级医生中的应用情况做了评估.具体方法为,对272颗患牙的解剖因素,操作危险因素在手术前进行评估,评价其符合率.在符合率相对较高的情况下,对术前的影响因素进行统计,应用单因素卡方检验和多因素的logistic回归分析,在所有因素中筛选出真正能够影响根管充填合格率的因子[9].依据结果分析,并对照高小洁建立的难度评估系统评分标准,在初级医生的272例患牙RCT的因素进行术前患牙难度分析和等级评分.最后依据根据术后片对根管充填的实际效果进行评估,统计分析初级医生治疗具体不同难度的患牙合格率.最后结果显示在术前、术中影响因素等级评估中两者符合率很高.通过改良的根管治疗难度评估系统具有以下特点,评估指标少、评分相对比较简单,可操作性较强.该评估系统在应用于牙体牙髓科初级医生时,在临床实践中能够很好的区分各级难度.
临床上根管治疗的难度分级评估方法的建立,可以通过研究解剖因素与根管治疗成功或失败的角度来进行探讨.术前根管治疗难度评估系统的建立的作用,不但能使医师在术前对根管解剖难度因素有所掌握和了解,在操作中可以采用相对应的方法,避免相应的风险,从而提高治疗成功率；还可作为规范根管治疗技术标准、进行专业技能考评、临床上具体教学实践的考核标准.目前国内外最常用的根管治难度评估系统分别是美国牙髓病学会（AEA）推荐的牙髓病例难度评估表、四川华西口腔医学院牙体牙髓科的根管治疗难度系数临床评估标准[10].但以上均处于初步建立阶段,尚未在临床上大量应用,复杂的分级还不能完成.因此进一步改良根管治疗难度评估系统,完善其在牙体牙髓科初级医生中应用还需要进一步研究.