多发性肋骨骨折患者的护理体会

胸部损伤中肋骨骨折最为常见,严重的胸部损伤常导致多根多处肋骨骨折,引起反常呼吸、纵膈扑动,危及生命,常伴有心肺损伤、血气胸、创伤性休克、呼吸衰竭.自2009年10月～2014年8月我科共收冶100例多发性肋骨骨折,其中合并血气胸60例、肺挫伤70例,现就护理体会报道如下.

1资料与方法

1.1一般资料收集我科2009年10月～2014年8月共收治100例多发性性肋骨骨折,原因为交通伤、坠落伤、摔伤、拳击伤等,其中男60例,女40例,平均年龄46岁,合并血胸、气胸或血气胸共60例；70例有肺挫伤；8例失血性休克；10例合并复合伤.

1.2治疗结果100例患者经过积极的正确有效的抢救及护理,均治愈出院,平均住院天数14d,对出院的患者多次随访,门诊复诊,均无并发症发生.

2护理

2.1急诊护理备齐各种抢救物品及设备,对危重患者,开通绿色通道或就地抢救,赢得抢救时间.保持呼吸道通畅,除休克患者入院后取半卧位,胸带外固定,有反常呼吸者,加压包扎外固定,吸氧（鼻导管或面罩）,建立静脉通道,必要时开放两路静脉,抽血检验、配血,心电监护、SpO2监测,30min/次心电监护,待平稳后改2h/次,需要密切观察呼吸、血压、血氧饱和度、神志,随时监测血红蛋白是否有下降,要求血氧饱和度维特在95%以上[1].出现如下情况：A合并有少量血气胸者,暂时不需特殊处理,较多时根据受伤侧胸腔积气和积血情况,予胸腔闭式引流,锁骨中线第2肋间排气或腋中线与腋后线间第6-8肋间隙排血,必要时同时上下各放一根胸腔闭式引流管；B开放性气胸时,变开放性气胸为闭合性气胸,再行胸腔闭式引流；C胸腹联合伤需剖腹探查,为避免出现麻醉后张力性气胸,全醉前局麻下予胸腔闭式引流.需要注意的是：一次引流量不宜超过800ml,过快过多容易导致纵隔摆动及复张性肺水肿.

2.2胸腔闭式引流的护理

2.2.1胸管的管理保证胸管的有效引流,妥善固定,接头衔接可靠,需防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱,以保证引流管的通畅.水封瓶妥善放置好,不易碰倒,低于患者胸腔切口至少60cm,观察胸管水柱是否有波动幅度或有无气泡逸出,护士每1～2h挤捏胸管1次,开始时勤观察,从胸壁切口开始到瓶,整个管道都要观察,防止胸管堵塞；若水柱波动幅度过大,表明可能有肺不张；若水柱无波动,提示胸管不通畅或肺已经完全扩张；需综合分析、处理、汇报；若患者出现胸闷、气短、呼吸困难,气管向健侧偏移、听诊呼吸音减弱或消失等肺受压症状,提示胸管不通,应积极及时采取措施,通过捏挤、旋转、冲洗促使其通畅,及时报告值班医生.另外水封瓶内需每天更换生理盐水,更换时2人配合,严格无菌操作,先用双卵圆钳交叉夹闭胸管,更换完毕后放开,预防空气进入胸腔,同时观察有无不适.

2.2.2引流液的观察胸腔闭式引流液初始时红色,渐渐转为淡红色或淡,距离受伤时间越短,颜色越浓,当颜色为鲜红色、触摸引流管有温热感,每小时达100ml持续3h,提示胸腔内有活动性出血,需紧急报告当班医生,做好急诊手术前的准备.

2.2.3拔管的护理胸管无气体排出或引流量小于100ml,无胸闷、气急、呼吸困难等症状,听诊呼吸音清,经胸部X线检查证明肺已复张,夹管24h后仍无上述症状,胸透无明显异常方可拔管.协助医生拔管,先嘱患者深吸一口气,在吸气末迅速拔管,用凡士林纱布及敷料封闭伤口,外贴自制10cm×10cm大小阔胶布封闭,再用多头腹带包扎固定.拔管后需观察患者呼吸情况,拔管处有无漏气和渗液.

2.3疼痛的护理多发性肋骨骨折时断端刺激肋间神经致局部疼痛明显,持续时间较长,常因深呼吸、咳嗽、变换体位、转动上身而加剧,因此患者拒绝深呼吸和咳嗽,易致肺不张、肺部感染.WHO已将疼痛作为第五大生命体征[2],应重视疼痛的治疗,根据患者不同情况分别给予口服、肌注或微泵注入镇痛剂；临床护理时应该对患者讲解疼痛的原因,获得患者的理解,同时可以给予患者胸廓固定,选择多带条胸带或者弹性胸带,尽量限制患者胸部骨折部位的活动,嘱患者锻炼腹式呼吸,深呼吸及咳嗽时可用手掌按压患者骨折处,吸入时放松,咳嗽时加压,以减缓咳嗽时胸壁运动所致的疼痛[3].日常护理动作要轻柔,操作有计划性,避免不良刺激,以减轻患者疼痛.

2.4呼吸道护理肋骨骨折后,患者胸部疼痛很明显,咳嗽时疼痛难忍,无法咳嗽排痰.取半卧位,鼓励床上活动,多做深呼吸,指导患者如何有效咳嗽排痰,规范有节奏有效地拍背,促进痰液的排出.如痰液黏稠,遵医嘱给予化痰药物（如氨溴索加博利康尼）超声雾化吸入3次/d,鼓励患者练习吹气球,以利两肺膨胀,防止肺不张、肺炎,痰不易咳出时刺激气管,必要时鼻导管吸痰或纤支镜吸痰,无效时施行气管切开,临床上按照气管切开护理常规对患者实施护理,同时密切观察患者的血氧饱和度的变化[4].

2.5心理护理该类患者常因突发外伤所致,特别是危重、复合伤的患者均有不同程度害怕、恐惧、紧张,会考虑是否会有生命危险,部分患者会出现急性心因性反应,给治疗带来一定的难度,需及时有效沟通,张立[5]报道心理干预可有效缓解患者的紧张焦虑情绪.护士需与患者及家属多交流,给予心理疏导,以便患者了解自己的病情、治疗及预后情况,给患者讲解此类疾病的相关知识和采取的措施,既往患者的治疗经验,消除其恐惧心理,增强安全感,树立战胜疾病的信心,积极配合接受临床治疗和护理.

2.6日常生活护理制定合理的活动计划,根据患者病情的恢复情况,指导和协助患者进行床上运动,包括：活动下肢关节、引体扩胸、深呼吸、腹式呼吸、咳嗽、吹气球等；饮食方面进高蛋白、高维生素、易消化食物,多饮水、忌辛辣与酸涩食物,禁烟酒,配合营养师制定套餐,保证患者的营养供给,促进早日愈合.

3讨论

多发性肋骨骨折是胸部创伤中较常见的损伤,治疗原则是：镇痛、固定胸廓、防治并发症.多发性肋骨骨折病情危重,易导致呼吸衰弱和休克.病情变化快,若观察、抢救不及时,可危及生命,合并肺挫伤时气体交换差,血氧饱和度易下降,需及时吸氧排痰.护士要应有高度的责任心、仔细观察,务必做到在第一时间发现和处理病情,护理人员配合医生采取及时准确的急救治疗和精细化护理,防止病情变化,认真细致采取有针对性的护理措施,降低并发症的发生率,促进恢复.