本站原创摘 要：对本院消化科2011年7月～2014年3月收治的35例上消化道出血患者的临床护理治疗进行总结.对于上消化道出血患者严格按照护理常规规范操作,同时对患者进行心里疏导和对患者家属情绪安抚,使得治疗能顺利开展并取得良好的效果.
关 键 词：上消化道出血；综合护理
上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血.上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症,尤其是上消化道大出血,主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭,如处理不当可危及生命.由于在上消化道出血的病因中,溃疡病约占半数,食管胃底静脉曲张占1/4,近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长,约有5%左右病例的出血病灶未能确定,即使剖腹探查也未能找到出血原因.单一治疗方法效果往往不能让人满意.临床护理在治疗过程中具有重要作用,做好此类患者的护理,是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一.2011年7月～2014年3月第二军医大学长征医院南京分院消化科收治的35例上消化道出血患者,严格按照护理常规执行操作,并对患者进行心理疏导和对患者家属情绪安抚使得治疗能顺利开展并取得良好的效果,现总结如下.
1临床资料
2011年7月～2014年3月,抢救护理急性上消化道出血患者35例,男性25例,女性10例,年龄25～70岁.肝硬化3例,急性胃黏膜病变8例,消化性溃疡16例,消化系肿瘤8例,均有不同程度的呕血、便血和休克症状.经过治疗和综合护理,治愈26例,好转5例,转外科手术2例,病情恶化及死亡2例.
2临床观察
2.1严密观察生命体征常规使用心电血压监护仪进行监测.
2.1.1观察血压消化道大出血可导致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压差缩小.
2.1.2观察脉搏脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢.
2.1.3观察体温失血者体温多低于正常或不升.一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5℃,持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热,若体温≥38.5℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血.
2.2观察呕血、便血性质和量消化道出血>60ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭.出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便.出血量少,停留时间长则颜色比较暗或黑色.伴有呕吐者,一般比单纯黑便者出血量大.
2.3观察尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应记录24h出入量.
2.4观察神志、四肢末梢循环情况出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状.门脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的患者,易出现肝昏迷,应密切观察昏迷的前驱症状,做到早期发现,早期治疗.
2.5观察有无再出血迹象上消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血.如当患者出现口渴、烦躁,出冷汗、黑朦、晕厥,血压、脉搏不稳定,反复呕血或黑便次数多,呕吐物转为鲜红色,黑便颜色由黯黑变为暗红、变稀薄等症状时,应考虑有新鲜出血.
3护理措施
3.1补充血容量迅速建立两条静脉通道,及时补充血容量,抢救治疗开始滴速要快,一般用生理盐水,平衡盐溶液,低分子右旋糖酐或其他血浆代用品,但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血,从而加重病情.
3.2基础护理
3.2.1一般护理出血期间注意保暖、防止着凉或过热,过热可使周围血管扩张,血压下降,加重休克.绝对卧床休息,避免不必要的搬动,平卧位,头偏向一侧,防止因呕血误吸引起窒息.如出现失血性休克,按休克患者常规护理.如出现意识朦胧或烦躁不安时,应置床档,防止坠床.
3.2.2饮食及排便护理严重呕血或明显出血时,必须禁食,24h后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食,病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐,避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物.溃疡病患者应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食,以后再改变饮食种类和增加食量,食管下端静脉曲张破裂出血患者的饮食,应根据其肝功障碍程度予以调节,下三腔管的患者,出血停止24h后从胃管内注入流质饮食,有意识障碍的患者,应给予无蛋白质饮食,有腹水者,应适当限制钠盐摄入.上消化道大量出血后,由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收,易引起氮质血症.因此肝硬化患者应按医嘱认真做好灌肠尽量排出肠道内积血,以减少氨的产生和吸收.
3.2.3口腔护理每次呕血后,及时做好口腔护理,减少口腔中的味,以免再次引起恶心、呕吐,同时能增加患者舒适感.
3.2.4皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥,呕血、便后及时清洁用物.浮肿患者应加强翻身,防止发生褥疮.
3.3心理护理心理护理是指在护理全过程中,由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态,以达到其自身的最佳身心状态,其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系,并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估[1].
患者对疾病缺乏正确认识的前提下,易产生紧张恐惧的情绪而加重出血.反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担,感到前途暗淡,消极悲观,对治疗失去信心.因此做好有效的心理护理尤为重要.医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作,可给患者以安全感,解除患者精神紧张及恐惧心理,同时给患者鼓励,使之保持良好的心境和乐观主义精神,有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合.3.4止血措施
3.4.1三腔二囊管压迫止血插管前检查有无漏气,插管过程中必须经常观察患者面色、神志.插管后要保持胃气囊压力为50mmHg～70mmHg,食管气囊压力为35mmHg～45mmHg,密切观察引流液的颜色和量,置管24h后宜放出气囊气体,以免压迫过久可能导致黏膜坏死.
3.4.2冰盐水洗胃法用特制有两个口的胃管插入胃内.用50ml注射器向胃管内缓慢注入0℃～4℃生理盐水,而从另一开口吸引,反复进行持续灌洗,用水量根据病情而定,一般用水量为10,000ml左右,30min使胃内温度下降,起到止血作用.
3.4.3服用肾上腺素盐水在500ml生理盐水中,加去甲肾上腺素10～20mg,经胃管缓慢滴入,如能口服者,可每2h口服50ml,以降低门静脉压,从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果,但对有动脉硬化者应慎用.
3.4.4如在紧急情况下,进行纤维胃镜检查者,应做好术前准备.
3.5掌握特殊药物特点严格遵医嘱用药,熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应,如滴注施他宁、垂体后叶素止血时速度不宜过快,以免引起腹痛、腹泻、心律失常和诱发心肌梗死等副作用.
3.6健康宣教向患者及家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得患者及家属配合,并协助医生解决一些实际问题,如注意饮食卫生、合理安排作息时间,适当的体育锻炼、增强体质,戒烟戒酒,注意饮食卫生,劳逸结合,并由家属做好监督工作.教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施,出现呕血或黑便时应卧床休息,保持安静,减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神,在医生指导下用药,勿自用处方药,慎重服用某些药物,对一些可诱发或加重溃疡病症状,甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等.
总之,上消化道出血,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命.如能及时诊断,进行有效的止血治疗及认真细致的护理,尤其加强对患者的心理护理并对患者及家属加强健康宣教将使治疗得到有效配合,提高治愈率,降低病死率,达到事半功倍的效果.