本站原创[摘 要 ]目的：总结67例重型颅脑损伤院前急救体会,探讨院前急救要点,以提高院前急救水平.方法：对67例重型颅脑损伤患者进行回顾性总结,通过观察生命体征、意识、瞳孔、主要症状体征的变化,采取相应急救处理措施.结果：在本组67例患者中,生存48例（生存率71.6%）,其中恢复良好18例（26.7%）,中度残疾13例（19.5%）,重度残疾17例（25.4%）,死亡19例（28.4%）.结论：对于重型颅脑损伤患者加强院前急救是成功救治的关键之一,良好的专科治疗是救治的根本,不但可以挽救部分患者的生命,而且可以改善预后,提高生存质量.
[关 键 词 ]颅脑损伤；重型；院前急救
[中图分类号]R651[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-039-02
随着工业交通的快速发展,工伤及交通事故所致的颅脑损伤发病率逐渐上升,特别是重型颅脑损伤死亡率高[1],是颅脑损伤治疗的重点和难点,是院前急救值得重视的问题[2].回顾分析我院120急救中心2003年1月～2006年6月收治的67例重型颅脑损伤患者的临床救治效果,报道如下：
1.对象与方法
1.1 一般资料
本组67例患者,其中男48例,女19例.年龄10个月～77岁,平均41岁.伤情：交通伤39例,坠落伤22例,打击伤6例.受伤机制：冲击力25例,惯性力42例.着力部位：额部14例,颞部12例,枕部21例,顶部9例,不详11例.院前急救距离1 km以内3例,1～5 km 38例,5～10 km 17例,10～50 km 8例,50 km以上1例.从接到出诊通知到达现场最短5 min,最长60 min,受伤至入院时间30 min～15 h,平均2 h.
1.2 临床表现与诊断
本组67例均经临床及神经系统检查,入院后CT扫描及手术证实为重型颅脑损伤[格拉斯格（GCS）3～7分].67例昏迷患者,开放性颅脑损伤11例,闭合性颅脑损伤56例,弥漫性轴索损伤和（或）原发脑干损伤15例,脑挫裂伤23例,颅内血肿29例.双侧瞳孔不等大55例,去脑强直19例,叹息样呼吸21例,耳鼻血性溢液8例,血压＜90/60 mmHg 13例.合并四肢骨折12例,合并脊柱骨盆骨折3例,合并腹部闭合性损伤5例,合并胸部损伤4例,头部或其他部位皮肤多发裂伤28例.
1.3 院前急救方法
本着先救命后治伤的基本原则,到达现场后迅速评估伤情,把握呼吸、血压、心率、意识及瞳孔等生命体征,视察伤部,对生命体征的重要改变迅速作出反应.
1.3.1 立即脱离危险现场,呼吸及循环支持到达现场后迅速评估伤情,对呼吸、心跳骤停者立即进行复苏,实施体外心脏按压及人工口对口呼吸,条件许可时行气管插管机械通气,并迅速建立静脉通道,体液复苏抢救休克,根据病情应用平衡液、706代血浆、呼吸兴奋剂、利多卡因、肾上腺素、阿托品等药物；对于存在自主呼吸的病人,注意清除气管异物,防止舌后坠,头偏向一侧,以防止呕吐误吸.
1.3.2 脱水降颅压对有脑疝征象的病人,快速静点20%甘露醇注射液250 ml,地塞米松注射液10 mg及速尿注射液40 mg静脉推注,延缓脑功能障碍加重；对并存休克患者,待血压稳定,通常达100/70 mmHg以上时,一边继续补液,一边应用脱水降颅压药物.
1.3.3 止血、包扎、固定对活动性出血病灶,采用加压包扎,减少血容量继续丢失.对耳鼻漏者,避免堵塞,以防逆流,可用无菌棉球擦拭,长骨骨折者予关节固定,疑颈椎骨折者予颈托固定.
1.3.4 搬运伤员经过初步处理后,需从现场转运至医院进一步检查和治疗,保持伤处稳定及呼吸道通畅,避免形成新的损伤,并密切观察,依情采取相应的处理措施,通知急诊科接收或专科紧急作好治疗准备.
2.结果
经过上述院前急救处理,入院后继续专科治疗及追踪随诊,并选择与本组病例伤情及临床表现相匹配的未经临床急救的病例作为对照组进行比较,经统计学处理及检验,两组间有显著性差异,说明重型颅脑损伤病人经院前急救和未经院前急救死亡率和恢复良好率有显著性差异（表1）.
3.讨论
重型颅脑损伤伤情重、复杂,且多并存多发损伤,院前急救以先救命后治伤为原则[3].现场处理只局限于急救,以免延误转送及影响后续治疗.
重型颅脑损伤患者处于昏迷状态,口腔分泌物、呕吐物、外伤出血均可造成误吸而使呼吸道梗阻窒息,同时脑干受损病人呼吸功能不全,甚至呼吸停止,导致脑缺氧,加重脑水肿,形成恶性循环,及时终止这一环节可提高救治效果,故保持呼吸道通畅是急救过程中最基本、最重要的措施,对促进恢复和预后有重要作用[4].清除气道异物,置口咽通气道,最可靠最有效的办法是气管插管,机械通气.
重型颅脑损伤常合并休克,休克时血压和血容量不足,易导致脑灌注不足,脑缺血缺氧加重脑水肿、脑功能障碍,及时体液复苏,有利于挽救生命及神经系统功能,我们的经验是一次性静脉留置针（Y型）穿刺置管,双管输液,确保急救用药.
脱水降颅压治疗：早期使用脱水剂、利尿剂及激素有利于减轻脑水肿及脑肿胀,减少脑疝的形成,从而减少继发性脑干损伤及丘脑下部损伤.甘露醇仍是目前一线脱水剂,其不仅能使脑组织脱水,而且能清除氧自由基,具有一定的脑保护作用.休克时快速补液与脱水治疗并行,通常血压达100/70 mmHg以上予以脱水治疗,对循环稳定影响相对较小.
重视合并伤的处理：对活动性出血予以包扎止血,可减少血容量的继续丢失,合并骨折予以妥善固定以利运转,血气胸穿刺排液（气）改善通气状态,对预后及提高救治效果有不容忽视的作用.
重视生命体征和重要症状的观察,这可使治疗连续不间断,重型颅脑损伤伤情复杂多变,只有把握其变化特点,及时采取有效的措施处理,才能提高伤者的生存率及生存质量.
实践证明,加强院前急救是重型颅脑损伤成功救治的关键之一,良好的专科治疗是救治的根本,不但可以挽救部分患者的生命,而且可以改善预后,提高生存质量.
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