本站原创摘 要 进行电视腹腔镜胆囊切除(LC)1685例,占同期胆囊切除患者的95%,成功率99.2%.无1例死亡,无1例胆道损伤.随访患者900例,时间>6个月,均预后良好,无并发症.
关 键 词基层医院 腹腔镜胆囊切除
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.056
腹腔镜胆囊切除术(LC)已在医院广泛开展,随着经济的发展和患者生活质量的提高以及技术的日臻完善、腔镜设备的逐渐普及,在基层医院开展此项手术条件成熟,而且也是大势所趋.
我院进行电视腹腔镜胆囊切除(LC)1685例,占同期胆囊切除患者的95%,成功率99.2%.无1例死亡病例发生,无1例胆道损伤.随访患者900例,时间>6个月,均预后良好,无并发症.
该手术在医院已普及,且具有相当丰富的手术经验和确切的手术效果.已被多数患者认可,但因技术设备等多种因素影响,在基层医院开展此手术,还存在诸多限制.现介绍LC在基层医院开展的心得体会.
资料与方法
1998年3月～2007年3月共收治行电视腹腔镜胆囊切除(LC)手术的患者1685例,男503例,女1182例,年龄16～83岁,平均46.8岁.
病例选择:结石性胆囊炎1256例,慢性胆囊炎298例,急性胆囊炎102例,胆囊息肉11例,结石性胆囊炎并胆源性胰腺炎2例,胆囊癌2例(术后病理检查证实诊断).中转开腹14例,中转率0.8%,皆因胆囊动脉出血、钛夹钳无法控制所致.所有病例中,无1例胆道损伤.术后放置腹腔引流管者32例,其中20例急性胆囊炎,6例化脓性胆囊炎,4例术中胆囊破裂,胆汁流入腹腔,无法吸除干净.平均拔管时间最短24小时,最长时间72小时,平均时间40小时.
分 析
电视腹腔镜手术是现代电子科学、内镜技术与传统外科技术相结合的产物,1910年首次应用于临床[1.2],早期腹腔镜仅限于内科诊断.随着其设备和技术的巨大发展,1987年3月法国的Philipe-Mouret成功地完成世界上首例LC.由于它与开腹胆囊切除(Open Cholecystectomy,OC)相比具有创伤小、痛苦轻、恢复快的优点[3],很快风靡全球.我国于1991年1月在广州医学院第一附属医院成功引进这一技术后,短时间内在全国各地各大医院普遍开展.我院1998年开展此项技术,引进德国生产的Wisap牌腹腔镜设备,选派具有多年肝胆外科经验的医师、护士赴上级医院接受严格培训,合格后专门从事此项工作.在初期请上级医院腹腔镜专家指导,因此,几年来行LC者,无1例死亡,无1例术后并发症发生.全部治愈出院,住院时间平均4.8天.据以往文献报道LC的成功率95%～98%,主要并发症发生率为2%～3.36%[4].中转开腹率为1.7%～11.1%,平均4.6%,严重并发症发生率1.1%～3.7%[5],平均2.5%,病死率0～0.3%,平均0.17%.
讨 论
据此,我们认为由于LC有无可比拟的优越性,随着经济和技术的进一步发展,人民生活水平的不断提高及患者对术后高质量生活的渴求,预料未来90%～95%的胆囊切除术将为LC[6].基层医院若不想失去这一类病源,那么,你就必须及时的掌握此项技术并安全的开展此类手术.现将我们的体会介绍如下.
⑴腹腔镜操作者必须具备熟练的普通外科技能,对胆道系统的解剖结构了如指掌,这样才能应付术中出现的意外情况.要通过系统的培训和大量的动物实验,熟悉二维图象的转换,掌握器械的性能,并在有经验的医师指导下才能进行实际操作.
⑵助手与持镜者必须由具有丰富胆道外科经验的医师担任,并且要熟悉彼此及术者的操作流程,这样,在术中才能与手术者娴熟配合,保证手术的质量,避免失误操作及副损伤.
⑶病例选择须严格掌握LC的适应证,急性胆囊炎发作超过72小时应视为LC禁忌,改行OC或行抗炎治疗3个月后再行LC,但是,随着术者技术不断提高和配合的默契,手术的适应证越来越宽.
⑷术前检查应仔细充分,排除其他系统疾病,对既往有黄疸病史或B超检查提示结石<0.5cm,胆总管下段显示不良者,必须行CT检查或者行胆道造影,排除胆总管结石的可能性.
⑸术中操作轻柔、快速、准确,绝不可在视野不清晰时盲目操作或生拉硬拽.Calot三角区解剖清晰,遇有胆囊动脉出血或胆囊床出血不止时不可盲目钳夹.如果腹腔广泛粘连,解剖不清或解剖困难,怀疑胆道解剖结构异常、胆道损伤、出血无法控制时应立即改为OC,不得勉强操作[7].胆囊床需烫灼彻底,防止遗漏迷走胆管,造成术后胆瘘.术中有胆汁漏入腹腔者,要彻底冲洗干净放置腹腔引流管,预防腹腔腔肿形成.
⑹术后应当密切观察患者生命体征及腹部体征变化,鼓励患者早期采取半坐卧位,及早下床活动,促进胃肠功能恢复,预防呼吸道并发症的发生.
我们认为随着经济的发展,基层医院医疗设备的不断更新,高素质人才的充实,网络通讯的实现,为适应医疗市场的良性竞争氛围,基层医生经严格训练后完全可以开展此项业务.