医学生临床实习面临的问题与

[摘 要]临床实习的成败,不仅关系到医学生毕业后的工作质量,而且关系到医学院校的可持续发展.本文分析了医学生临床实习所面临的问题,提出为进一步提高临床实习质量,应明确教学目标,端正学习态度,加强实习管理,改进教学及学习方式.

[关 键 词]临床实习；问题；思考

[中图分类号]G424.4[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）01（b）-100-02

临床实习是医学教育过程中一个重要的学习阶段,是理论应用于实践并在实践中提升、全面训练临床能力的关键时期,是由医学生到住院医师的必经之路.作为医学院校的附属医院承担着繁重的临床教学与实习任务,临床实习的好坏直接关系到医学生毕业后的工作质量[1],因此,临床实习管理的各个环节至关重要.医学教育改革的深入及市场经济和高校扩招等因素的影响给临床实习带来巨大的冲击,应引起学校、医院等有关人员的重视.

1临床实习面临的问题

1.1招生规模不断扩大

招生规模的扩大,特别是研究生招生规模的扩大,使有限的教学资源难以满足不断增加的教学需求.生源数量的增加导致实习床位不能满足教学要求,本科生、研究生、进修生“三生”争床,学生所管床位数明显下降；过多的学生使教学空间严重不足,很多学生站在病房外而进不了病房查房；师生比例严重失调,出现一个教师带6~10个学生的现象,教学质量下滑.

1.2法律法规的制约

相关法律法规的出台对临床实习产生了很大的冲击.随着《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律的出台,医疗行业高风险、高责任、执业如履薄冰的现状,使带教老师不敢放手,不敢让学生做技术操作,实习生动手操作机会较以前大大减少,连一些基本的诊疗操作都不能实施,挫伤了学生实习的积极性.

1.3医疗行业竞争

医疗市场内部间的行业竞争,使患者对医疗质量的要求越来越高；部分患者在全社会关注医疗行业的情况下维权意识过度,造成实习学生失去了许多实践机会.同时医院为争取更多的经济效益,采取形式多样的“以患者为中心”的优惠就医政策,如患者选医生等,这些举措保护了患者最大利益,但也使医学生临床实践机会越来越少.

1.4研究生入学考试与实习的矛盾

考研对临床实习产生了很大的冲击.由于目前医疗单位的用人需求和学生期望值相差甚远,造成医学生就业相对困难,为了暂缓就业难题,据统计,目前大约有80%的医学生考研[2].因此学生不安心临床实习,特别是实习后期恰是研究生入学考试时间,对于要考研的医学生来讲,要花大量的时间和精力来保证考研成功,势必消弱对临床实习的投入.有资料报道,有34.5%的学生表示如果考研与实习发生冲突时会放弃实习[3].

1.5就业制度的负面影响

现行人事制度是毕业生分配采用用人单位与学生双向选择制度,许多医学生在实习期间既要精心准备自己的推荐材料、选择用人单位,还要到用人单位参加笔试及面试,甚至托熟人、拉关系,不能集中精力甚至没有时间实习,对临床实习产生了负面影响.按五年制临床医学专业教学计划的安排,学生实习在第五学年进行,而目前学生双向选择就业的时间,如国家公务员的报名、考试、面试等,均始于第九学期末,持续至第十学期期中,过早、过长的择业时间严重影响了学生实习的质量.

1.6医院带教水平对临床实习的影响

各教学医院、实习医院的临床带教老师大都没有接受过正规、系统的教学培训,带教经验、带教水平参差不齐.大部分教学骨干身兼数职,临床医疗任务繁重,没有足够的时间和精力用于临床教学,把实习带教当成一种不得不完成的任务,对临床带教缺乏积极性,少数带教老师责任心不强,对临床实习生放任不管,影响了实习生的积极性.还有一部分高级职称的教师不愿承担教学工作,重视理论大课,轻视实践教学.且临床医院的教师重医疗和科研、轻教学的现象较为普遍.

1.7来自于学生自身因素对实习的影响

首先,实习态度不端正,缺乏学习兴趣和毅力.认为实习就是被老师支来使去,只是机械地去完成老师交给的工作,而不是通过自己的思考在工作中学习.其次,学习方法不得当,缺乏人际沟通能力.实习医生是医院里的特殊角色,既是学生,需要在临床实践中掌握医学知识,同时在病人面前他们也是医生,学生进入临床实习,没有适应角色的转换,缺乏灵活的学习方法,缺少医患沟通的技巧,与患者沟通不够,失去了很多实践机会.

1.8医院管理对临床实习的影响

医学院校的扩招,使新的教学医院、实习医院应运而生.这些医院虽然经过学校的评估,但教学质量、教学管理等方面与原附属医院仍有明显差异；各医院教学、科研氛围不同,带教意识、方法、管理有别,医疗设备、病种病源差异较大,造成临床实习环境客观条件的差距；另外,不少教学医院对实习管理不重视,没有一套严格的管理制度及措施,这些都不能很好地满足学校的教学要求,影响了学生实习的质量.

1.9医院领导对临床教学重视程度对临床实习的影响

一些领导思想上存在着医疗是产出、科研是实力、教学是付出的思想.表现在鼓励教师的政策力度不够和对临床教学投入严重不足等现象.

1.10临床实践教学和教学管理体系不够完善

临床教学存在很大的随意性,对于临床实践教学还没有建立针对教研室、教师和学生比较完善的规范化考核评价体系.如实习考核是反馈、验证实习教学质量的关键,而目前的考核方法因为不完善,没有起到督促学生认真实习的目的.并且由于各种原因,各实习医院的要求及标准不一,有些医院监考不严,往往为了赶时间、赶任务,流于形式,评分时主观性、随意性大,不能真实评价实习生的水平,挫伤了实习生的积极性.

2提高临床实习质量的几点思考

2.1明确临床实践教学目标

临床实践教学不单纯是培养医学生的临床操作能力,还包括临床思维能力和创新意识及能力的培养,三方面结合起来学生的综合能力才能提高.

2.2充分理解和正确面对困难

对于我国医学教育和医疗卫生事业发展中所出现的暂时的矛盾和困难,应积极采取措施,改善临床教学和实习中所面临的困难.如医院减少进修生的接收数量,保证本科生临床实习的主体地位；增加教学投入,给予临床教学足够的重视,加强教学基地建设,从而扩大学生和社会的接触面,使学生实践机会增加,实习病种增加.

2.3端正实习态度

学校、医院及带教老师要教育学生正确处理实习与考研的关系、实习与就业的关系,从思想上端正学习态度.全面系统的临床实习机会仅有一次,对大学生来说是人生一份难得的阅历,是不可替代的.实习时不仅能够掌握扎实的综合医学知识及技能,还能提高分析问题、解决问题的能力,对今后的医疗、教学及科研工作有明显的益处；过早考虑和担心毕业后的就业、考研问题,分散了精力,影响了实习的效果,基础打不牢,在今后的激烈竞争中必将会处于劣势,最终影响自己的前途和事业.

2.4改进教学与学习方式

过去的临床实践教学注重学生的动手能力,忽视对学生临床思维能力的培养,我们认为临床实践教学应以学生为本,在为学生尽可能多创造动手机会的同时,将强化基本知识、临床思维和创新意识结合起来,提高学生的综合能力.各类以“死记硬背”为主的考试,不利于培养学生们的临床思维[4].要让学生体验操作的感觉,使学生意识到从临床实践中去学,主动地去学,激励学生积极思考问题,利用自己现有的知识创新,有意识地锻炼思维,引导学生掌握临床综合性判断思维方法.

2.5加强实习管理,建立有效的质量监控体系

实习医院首先要建立健全临床实习管理制度,形成医院、科教科、临床科室严格的责任体系和评价考核体系.规范实习大纲及各级人员的岗位职责,科教科负责临床实习工作的计划、组织、落实、检查,定期进行评估、考核与管理.各临床科室要设有专人负责学生轮转实习.其次,质量指标要明确,学生严格按照实习大纲完成各科的德、能、勤、纪、学习等方面的指标考核,制订带教老师的基本条件、职责,使教师在质量上有保证并按照带教职责完成带教任务.实习期间,严格实行出科理论考试和临床技能测试制度,学生出科考核由3人组成的专家组负责,考试成绩直接与学生的毕业、考研、就业挂钩,才能对学生实习有约束力.

2.6调整实习时间

为减轻实习生因考研或就业不安心实习对临床教学工作的冲击,近年来,许多实习医院强烈呼吁各医学院校调整实习时间,并且有的医学院校已着手进行调整[5],把教学计划中的一些选修课调整到第十学期,实习安排在八、九学期进行,提前半年实习有利于最大限度地减轻毕业生就业和考研对实习教学的干扰,使学生专心实习,教师全心带教,确保实践环节的教学质量,提高人才培养质量；第十学期也是就业招聘的关键时期,用人单位可以到学校集中面试挑选毕业生,方便学生就业,增加就业率；签约后的学生可按用人单位的要求,在第十学期选修与今后工作性质有密切联系的选修课程,这样有助于调动学生的学习积极性,提高培养质量.

[参考文献]

[1]郑英林.论医学院校青年教师创新教育能力的培养[J]．医学教育探索,2003,4：3-5.

[2]李秀君.浅谈医学生临床实习质量[J].中华医学研究杂志,2004,4（8）：761.

[3]陈国忠,吴弘萍.浅析影响医学生临床实习教学质量的因素及对策[J].中国医学学,2002,1（81）：52-53.

[4]林兵.提高医学生临床思维能力的探讨[J].卫生职业教育,2004,22(15):678.

[5]张育,李国青.临床实习存在的问题及改革措施浅探[J].中华医学研究杂志,2005,5（4）：382.

（收稿日期：2007-10-11）