本站原创【摘 要 】2000年全国结核病流行病学调查表明：90%以上的肺结核病病人出现症状后首先到综合性医院、乡镇卫生院、私人诊所和其他医疗机构就诊,被确诊的肺结核病病人中仅有13%接受了治疗管理.卫生部先后于2004年及2005年发布了《关于进一步加强肺结核疫情报告和病人管理的通知》和《肺结核病人转诊和追踪实施办法》两个重要文件,在很大程度上推动了疾病预防控制（含结核病防治）机构（以下简称“结核病防治机构”）与医疗机构的合作（简称医防合作）,但2005年全国传染病网络直报系统资料显示：医疗机构网络直报肺结核或疑似肺结核病人68万例,医疗机构报告的病人总体到位率（到位至结核病防治机构的比例）为64%.也就是说医疗机构报告的病人中仍然有25万左右的病人没有转到结核病防治机构确诊,大量病人享受不到DOTS怎么写作,处于无人管理、不规范治疗的状态.因此探寻出一套适合本地区的医防合作模式,是提高病人发现率和DOTS覆盖率的重要途径之一.
【关 键 词 】结核病防治 医防合作
中图分类号：R211 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-305-02
1.背景
内蒙古乌海市乌达区地处黄河西岸,距市区约40公里,面积220平方公里,主要是山地、戈壁,耕地面积较少,人口13万,都比较集中.经济发展以煤炭、化工产业为主,部分农牧业并存.乌达区是老区,经济比较落后,特别是矿区人民,居住环境较差,生活水平较低,是结核病的高发人群.世界银行贷款/英国政府赠款和日本政府无偿援助的结核病控制项目于2002年10月在乌达区试点启动实施,乌达区疾病预防控中心是乌达区结核病防治的专门机构,当时由我中心防疫科负责结核病管理工作.
2.项目启动初期,结核病防治工作现状
乌海市是一个项目县,覆盖三个区,在这种形式下,相对来说乌达区资金缺口较大,当时我们只对涂阳病人给予免费治疗,涂阴病人只做登记,而且采取的是谁发现病人,谁治疗管理的措施,乌达疾控中心只负责结核病人登记和发放免费药品.也就是说,我们在三个地方（乌达区矿务局总医院、乌达区人民医院、乌达区疾控中心）建立了结核病初诊登记本（各卫生院和个体医生推荐的病人到疾控中心登记）,本院发现的病人,经确诊后,由本院防保科医生管理.2002-2003年病人发现及管理情况见表1：
表1 2002-2003年结核病人发现及管理表
从表中我们可以看出,这样的管理模式,不仅病人发现率低,而且病人系统管理率更低,75%的涂阳病人享受不到DOTS怎么写作,这必将存在着很大的安全隐患.要想提高病人发现率和系统管理率,就必须要转变管理模式.
3.以点带面,创建适合地区实际情况的特色管理模式
经过一年多的实践和摸索,我们发现要想杜绝病人流失,就必须要对结核病人实行归口管理.2004年我疾控中心成立了结核病防治科,全面实行结核病归口管理：即以乌达区疾病预防控制中心为全区防治结核病主管单位,以各综合医疗单位及社区卫生所、个体诊所为结防网点,签订转诊责任状,所有结核病人及疑似病人基层医疗单位均得报告、转诊,乌达区疾控中心统一登记、管理,并对所有结核病人均实行免费治疗,到2004年底逐步形成了规范、高效的医防合作体系.
3.1 与综合医院的合作
2004年初,综合医院的转诊工作沿用了临床→放射→临床→防保转诊→网络直报的流程,但在实际工作中我们发现：门诊病人拍了X光片后就直接走了,根本就不回到临床医师那里进行回诊,导致临床医师无法获得病人信息,更别说进行下一步转诊了；要不就是病人转回门诊,门诊又转回防保科,防保科再转诊到疾控中心,不仅延误患者诊治时间造成了不必要的麻烦,而且增加了工作量.为了解决这个问题,也曾采用由放射科工作人员直接送放射报告单至临床医师处,由临床医师获取病人信息并填《传染病报告卡》,并介绍病人去防保科开转诊单的方法,这样一来,出现放射科工作人员不足的现象不说,有些病人离开临床医生后就不知去向,使得网络直报时出现了有《传染病卡》而没有开《转诊单》的尴尬局面.我们继续查找原因,不断摸索,发现要想提高转诊率和病人到位率,就必须减少转诊的中间环节.2004年底,通过与综合医疗单位的协调与沟通,我们加大了对基层医务人员的培训,根据各综合医院的实际情况,采取了不同的转诊办法.例如对乌达区人民医院,我们就采用的是以放射科对各类疑似病人实行转诊,明确告知病人转诊到何处,同时再报防保科填卡进行网络直报的方式,简化了转诊程序,提高了病人到位率.同时要求做为转诊实施科室的放射科必须详细填写《转诊单》并做好登记,尤其是病人的姓名、联系及住址,方便疾控中心结防人员对未到位的病人及时进行追踪；对乌达区矿务局总医院我们采用的是疾控中心派专人进驻该院担任结核病门诊大夫,负责结核病的转诊与登记工作,这样即拉近了疾控部门与医院合作的距离,又提高了转诊到位率.
3.2 与各乡镇卫生院和个体诊所的合作
疾控中心与卫生院和个体诊所签订双向转诊责任书,即卫生院和个体医生将疑似结核病人转诊到疾控中心,疾控部门在疑似病人排除结核病后,耐心细致地做好解释工作并及时将病人转回就诊地,避免各医疗单位由于转诊而流失病人从而蒙受经济上的损失.同时要求基层大夫在转诊时要耐心地解释、宣传国家结防政策、在适当的位置张贴结核宣传画,以此来提高群众的结防意识.
3.3 与改制后乌达区中心医院的合作
2008年乌达区医疗单位全面改制,乌达区矿务局医院和乌达区人民医院合并,成立了乌达区中心医院,各卫生院重组为社区卫生怎么写作中心,使我们以前建立好的医防合作工作要从零开始,这无疑加大了我们的工作难度.在市结防所和区卫生局的大力协助下,在乌达区中心医院的配合下,我疾控中心总结以往医防合作的经验,与之建立了新的医防合作关系,即仍以放射科为主要转诊科室,在该院防保科设一结核病管理室,主要是配合放射科的大夫将疑似病人转诊到乌达区疾控中心结核病门诊,并负责核实防保科网络报告、登记情况.转诊流程图如下：
医防合作结核病人转诊流程图
这一制度的建立,即保证了病人及时转诊,不会丢失,又杜绝了漏报、误报现象的发生,是非常适合我地区目前工作现状的一种医防合作体系.
4.医防合作取得的成效
自实施结核病归口管理工作,建立起这种医防合作的模式后,2004-2007年结核病人各项指标都有很大提高.见表2：
表2 2004-2007年结核病人发现及管理表
5.分析
5.1 由表2数据显示,随着我区结核病归口管理工作的深入,到结防机构就诊人数逐年增多,转诊人数相应降低.
5.2 医防合作模式的建立,使医疗机构转诊到位率逐年提高,病人发现率逐年增加.
5.3 所有的结核病人都接受了正规的治疗和管理.
5.4 通过表1和表2的对比,我们就可以发现,行之有效的医防合作模式,不仅有利于病人发现,而且能使大多数病人享受到DOTS怎么写作,真正的把国家防治结核病的政策落实到位.
6.讨论
其实,本文只是我们把近几年来我中心在结核病防治工作中的一点实践方法拿出来与同行们交流、探讨,也希望大家能摸索出更好的结核病防治模式,共同为我国结核病防治目标的实现作出努力.