“创建白内障无障碍市”技术管理模式

【摘 要 】 目的 探讨“创建白内障无障碍市” 实施工作中不同行政区划相对集中实施白内障免费复明手术的技术管理模式.方法 2008年3月至2008年12月“创建白内障无障碍市”期间,技术指导医院和定点医疗机构相互协作,统一诊断标准和手术适应证,选取适当手术策略,12县、市、区各定点医疗机构相对集中开展免费白内障复明手术.其中Ⅲ级核以上9165眼(86.194%).结果 高标准设立定点医院及技术指导医院,严格手术医师资质标准,制定白内障复明手术操作规范及手术质量控制标准.12县、市、区各定点医疗机构9个月共完成10633眼白内障复明手术,术后脱残率97.263%,脱盲率100%,人工晶体植入率98.166%.完成小切口非超声乳化白内障摘除手术9530眼(89.627%).结论 要统一标准,加强技术指导,分工明确,优化组织流程,以小切口非超声乳化白内障摘除手术为首选手术策略,可以在不同行政区划实现低耗、优质、高效相对集中的白内障复明手术.

【关 键 词 】白内障无障碍市,相对集中,白内障,多行政区划

根据世界卫生组织(WHO)“2006~2011年视觉2020战略规划会议”全球盲情调查分析指出白内障依然是第1位致盲眼病[1].由于多种因素制约,我国白内障患者积存数量多,百万人口白内障手术率(CSR)只有448.7例(2004年)[2],而山东省CSR只有490[3].广大基层白内障患者往往年老体弱、收入低下,给地域分散、时间相对集中的防盲手术带来多种不利的因素,甚至可能存在潜在的风险.“白内障无障碍市”创建工作即是一项不同行政区划相对集中免费白内障复明工程,要求对待防盲工作既要坚持医疗安全原则,又要因地制宜,因此技术管理原则成为指导防盲手术重要的内容.现就“创建白内障无障碍市”实施工作中的技术管理模式总结如下.

1.资料与方法

1.1 技术指导医院与手术定点医院的组织构架

1.1.1 技术指导医院制定统一资质标准,对全市各县、市、区符合条件的医疗机构及其专业技术人员进行评审,核定、考核定点医院及手术医师,统一手术医师培训.技术指导医院负责各定点医院疑难病例的各种形式会诊,必要时接收转诊病例,实施复杂手术,处理疑难并发症.

1.1.2 各定点医疗机构是本次创建工作的主体.各定点医院需要完成眼疾普查、患者资格审查、贫困患者初筛、复筛工作,实施复明手术并及时处理并发症,对疑难和其他有康复需求的白内障患者可采取多种形式的会诊,必要时转入技术指导医院进一步诊治,并对康复出院的患者以及由技术指导医院处理后的患者负责必要的复查、随诊.

1.2 专家组与手术医师和筛查医师的组织方式 技术指导小组成员专家负责各定点医院手术医师和筛查医师的培训、指导工作.定点医院手术医师负责当地复明手术的具体实施,严格围手术期管理,指导当地各级筛查医师工作.各定点医疗机构筛查医师负责眼疾普查、患者资格审查、贫困患者初筛、复筛工作,及时汇报疑难病例.

1.3 统一诊断标准和手术适应证

1.3.1 排除散瞳禁忌证后,受检眼滴用1%托品酰胺散瞳后,在暗室条件下应用放大16倍的裂隙灯确定晶状体透明度.

1.3.2 采用国际标准对数视力表检查,校正视力在0.3以下,光感、光定位确切.

1.3.3 排除严重的高血压、心脏病、呼吸系统或肝肾疾患,空腹血糖高于8.0 mmol/L,合并感染性眼病、活动性色素膜炎或虹膜新生血管,晶状体悬韧带断离超过1个象限、瞳孔区角膜白斑、超高度近视眼、明确影响视力的眼底病、绝对期青光眼、视网膜脱离的病例.

1.4 手术策略

1.4.1 手术医师专业培训 “创建白内障无障碍市”技术指导医院成立“技术指导小组”,开设短期专业培训班,专家成员集中授课,各定点医院至少选派一名具有副高级以上专业技术职务、可以完成常规白内障摘除手术的执业医师参加培训.

1.4.1.1 集中理论授课 由技术指导小组成员专家集中授课,着重讲解精细化围手术期管理以减少和避免手术并发症的发生,常见和罕见手术并发症的术中和术后处理经验交流,了解常规手术和疑难手术病例的操作细节.

1.4.1.2 现场观摩 根据技术指导医院安排,各定点医院手术医师分批次跟随技术指导小组成员专家观摩手术,体会手术操作细节,学习相对集中白内障复明手术流程管理.

1.4.2 手术医师资质认证 采取“前期核准、培训-中期考核-最后认证”的流程确定各定点医院手术医生.

1.4.3 手术策略 鉴于本地区贫困白内障患者以Ⅲ级以上硬核为主的特点,结合各定点医院目前常规手术策略、术前全面检查结果及各手术者对术式选择的不同理解,复明手术方式分为三种,即以小切口非超声乳化白内障摘除术为主、辅助以超声乳化白内障摘除术和现代白内障囊外摘除术.

1.4.3.1 小切口非超声乳化白内障摘除术 常规选择反眉弓型巩膜隧道小切口(弦长约4~6 mm)手法劈核后娩核.

1.4.3.2 超声乳化白内障摘除术对于核硬度为Ⅱ、Ⅲ级的白内障,根据患者具体情况和手术者个人技术特点选择超声乳化手术.

1.4.3.3 对于Ⅴ级核病例,部分手术者选择了现代白内障囊外摘除术,并植入后房型人工晶体,切口缝合2~3针.

2.结果

济宁市下属12县、市、区定点医疗机构2009年4月至2009年12月住院手术贫困白内障患者10604例(10633眼),年龄11个月~89岁(59±6.67),其中男5585例(5603眼),女5019例(5030眼),左眼5297只,右眼5336只.先天性白内障56眼,过熟期白内障117眼,合并症主要有:糖尿病2643眼,抗青光眼术后372眼,高度近视的有194眼,悬韧带松弛38眼,囊膜钙化62眼,虹膜后粘连145眼,瞳孔闭锁12眼,晶状体半脱位13眼.根据Emery核硬度分级标准,Ⅰ级核132眼,Ⅱ级核1336眼,Ⅲ级核4692眼,Ⅳ级核4214眼,Ⅴ级核259眼.

术后视力≥0.05的10633眼,脱盲率100%,术后视力≥0.3为10343眼,脱残率97.263%,人工晶体植入率为98.166%,其中悬吊后房型人工晶体植入11眼.9个月内12县、市、区各定点医疗机构共完成小切口非超声乳化白内障摘除手术9530眼(89.627%),超声乳化白内障摘除术739眼(6.950%),现代白内障囊外摘除术364眼(3.423%).

术中并发症以后囊膜破裂及玻璃体脱出、虹膜损伤和前房出血为主,术后并发症主要有角膜水肿、前房出血、瞳孔变形、高眼压、皮质残留、虹膜脱出、前房明显渗出、角膜上皮剥脱、人工晶状体移位和眼内炎(见图1).

3.讨论

“创建白内障无障碍市”工作计划实施10000例免费白内障复明手术,实际完成10604例(10633眼),手术成功率高,脱盲率100%,脱残率97.263%,人工晶体植入率98.166%,实现了群众、社会、政府“三满意”.

3.1 “创建白内障无障碍市”工作是一项“民心”工程,更是本地方建立消除白内障可治盲长效机制的“启动仪式”.只有建立贫困白内障救助长效机制,才能彻底解决现存和新发生贫困患者的实际问题.“创建白内障无障碍市”是切实改善民生的具体体现,是有效解决贫困白内障患者生产生活实际问题,提高其生存质量的重要举措,符合构建和谐社会和建设社会主义新农村的根本要求,是各级政府义不容辞的重要职责.

3.2 技术指导医院是创建工作的核心技术部门.创建工作启动后,首先由技术指导医院--济宁市第一人民医院成立“技术指导小组”,制定统一资质标准,对全市各县、市、区符合条件的医疗机构及其专业技术人员进行全面评审,核定定点医院及手术医师,统一手术医师培训,不同行政区划贫困白内障患者能够享受到相对一致的优质、高效怎么写作,不因免费手术而降低技术准入门槛.实施过程中,技术指导医院负责各定点医院疑难病例的各种形式会诊,必要时接收转诊病例,实施复杂手术,处理疑难并发症.

3.3 定点医院优化的工作流程是创建工作的基础.各定点医疗机构是本次创建工作的主体,其工作要细致、全面、认真.首先,需抽调优秀医务人员建立筛选医疗队伍,按照当地贫困标准有计划组织拉网式普查,白内障防治门诊进行患者资格审查、贫困患者初筛,病房经治医师做好复筛患者的全面体检工作,完善各项辅助检查,以明确白内障手术是否必要及有无其他手术禁忌证,结合专科及全身检查结果为符合条件的贫困患者实施复明手术,术后住院观察2~7 d,及时有效的处理并发症,对疑难和其他有康复需求的白内障患者可采取多种形式的会诊,如、电子邮件,必要时及时提供转诊怎么写作,转入技术指导医院进一步诊治,对于复明手术后康复出院的患者以及由技术指导医院处理后的复明手术患者,各定点医院全面负责必要的复查、随诊.

3.4 因地制宜,适当选择手术方式,保证手术效果,是创建工作的关键.长期以来,脱盲率和脱残率一直是衡量白内障手术复明效果的指标.小切口非超声乳化白内障摘除术在防盲中的优点:①在“创建白内障无障碍市”实施过程中,救助对象大部分为完全成熟白内障(9265眼,占87.134%),此类患者晶状体失去原有的完整结构,皮质与晶状体核高度浓缩,核心坚硬,皮质少甚至缺乏,囊膜薄而脆、悬韧带松弛,而小切口非超声乳化白内障摘除术较超声乳化白内障吸出术更少受核硬度的限制,因此较适合这种类型的患者,②使用手术器械简单、成本低.由于切口小、不缝线、费用低,无需昂贵设备,减轻了患者的经济负担,尤其适合基层医院在资金不充足的情况下开展,③因散光程度受角膜切口大小的影响[4],采用反眉状隧道切口,既减小了切口弦长,又保持了切口良好的闭合性[5],④脱盲率达100%,人工晶体植入率98.166%,能极大的改善患者的生存状况.因此,小切口非超声乳化白内障摘除术是一种有效的手术方法,适合在防盲工作中广泛使用.

3.5 严格、全面的围手术期管理是创建工作的细节怎么写作标准.经过严密组织,集中培训,加强术前筛查管理,统一筛查标准,发现手术禁忌证、相对禁忌证,保证怎么写作、手术质量相对统一,避免同一区域不同患者或不同区域患者之间互相攀比.术前充分准备及术中严格无菌观念、精细操作,是减少并发症发生的关键.就此次报道的病例来看,术中、术后主要并发症大多与手术技术有关,术中、术后及时发现和治疗并发症,是避免严重并发症发生的重要手段.对每一位术后患者,每天要查房一次,观察术眼情况.对术后反应较重或有可能出现并发症者,应及时发现,尽早处理.

4.结论

圆满完成“白内障无障碍市”创建工作,在不同行政区划实现低耗、优质、高效相对集中的白内障复明手术需要切实落实以下工作.

4.1 各级政府及相关部门统一思想、协调合作是创建工作的组织保障和前提.

4.2 标准、规范的定点医疗机构是创建工作的重要技术保障.以技术指导医院为创建工作的核心技术部门,以定点医院为技术主体,互相协作,优化工作流程,双向转诊,统一标准,使不同行政区划贫困白内障患者能够享受到相对一致的优质、高效怎么写作.

4.3 加强手术医师培训、资质管理,因地、人制宜,适当选择手术策略,适当推广小切口非超声乳化超声乳化白内障摘出术,保证手术效果,是创建工作的关键.

4.4 规范围手术期管理可以减少并发症的发生,降低手术风险,减少不必要的医疗资源支出和避免不应有的医疗纠纷.

统一标准,加强技术指导,分工明确,优化组织流程,以小切口非超声乳化白内障摘除手术为首选手术策略,实现“创建白内障无障碍市”工作目标,同时积极的工作态度也是取得较高术后视觉目标的重要因素.

致谢:本研究实施过程得到了济宁市残疾人联合会领导和各级部门诚挚合作,在此一并表示感谢.