临床医学教学中存在的法律问题改进策略

摘 要 ：在临床医学教学过程中,各参与主体都具有独立的、正当的利益诉求,如患者的医疗安全权、隐私权、知情同意权,学生以医疗实践为核心的受教育权,带教教师的带教权等.传统以专业技术为内容的临床医学教学模式,不能很好地处理面对临床教学涉及多方面的复杂关系和利益,出现临床教学中的侵权现象和纠份,违背了临床教学的目标.通过探讨临床医学教学中存在的法律问题及改进策略,对用法律规范临床教学,保证临床医学教学质量,保护患者、带教教师和学生的合法权益具有积极的作用.

关 键 词 ：临床医学教学,法律问题,改进策略

【中图分类号】R541.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0439-01

利用病人作为教学素材的必要性与部分患者存在抵触情绪的矛盾是每个教学医院共同面临的问题,如何既保证学生受教育权实现,又要保护患者的权利和保证临床教学质量,面对临床教学涉及多方面的问题,不仅需要专业知识来解决,而且更需要很多法律知识进行处理,现就临床医学教学中存在的法律问题进行讨论并提出改进措施,供大家参考.

1.临床教学质量评价标准

据不完全统计,部分临床教学医院没有教育理念,造成带教教师带教行为的的随意性和盲目性；也有部分临床教学医院有自己的教育理念,但是这种理念并不一定与学校的理念相一致,甚至存在相互冲突的地方［1］.这就有可能使学校的观点与临床教师的观点相互矛盾、教学目标的不一致甚至是相互抵触.这样,最终势必会影响教学行为的整体利益,影响教学医院向社会输入的人员质量[2].临床教学质量,是教学活动及其结果满足需求的程度,具体就是,教学要满足社会对学生品质培养的需求；满足学生对教学活动的要求；满足上一层次教育对本层次教学的要求；满足国家关于大学教学的相关法律和规定对教学的要求等[3].其中国家相关法律对临床教学质量规定具有保障性和强执性,中国医学教育质量保证体系研究课题组以《中华人民共和国高等教育法》为依据制订了既符合中国国情,又顺应国际环境的中国医学教育标准,制订了《中国医学本科教育标准》[4].该标准规定：毕业生应达到的基本要求,其中包括思想道德与职业素质、知识目标和技能目标等三个领域,本标准反映了我国医学教育面临的国际趋势、国内环境和社会期待,它是各个学校制订教育目标、教育计划基础或参照,临床教学计划和教学目标应当与学校相一致.因此,临床医学教学质量评价标准应与中国医学教育标准统一.

2.实习学生的法律地位和责任

2.1 实习学生的法律地位:目前,我国没有法律对实习学生与教学医院的关系进行明确定性[5],实习学生的法律地位,除了法律强制规定的权利和义务之外,实习学生的有些权利和义务,可以通过实习协议确定下来,根据《合同法》的相关规定,不管是学校与教学医院双方签订的协议,还是学校、教学医院、与实习学生三方签订的协议,都具有合同的性质,如没有签订书面实习协议,口头约定同样也不影响协议的成立,具有法律效力,实习学生与带教老师之间的关系是平等主体之间的权利和义务关系.传统的“师傅带徒弟”方法[6],侵权了临床教学中带教老师与学生主体之间的平等性,否认了实习学生的法律地位.在实践活动中,根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医学教育临床实践管理规定》（以下称《暂行规定》）等法律强制规定,实习学生应在临床带教教师的监督、指导下,从事医学教育临床实践活动等,实习学生没有单独执行技术性操作的权利,此外,实习学生生对于自己实习中未曾学习过的技能或认为尚不熟悉的技能,如果带教老师要求执行,则学生有权拒绝.

2.2 实习学生的法律责任:我国《暂行规定》规定：在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷,实习学生在临床带教教师指导下参与医学教育临床实践活动,不承担医疗事故或医疗纠纷责任,临床带教教师指导不当,临床带教教师承担相应责任；未经临床带教教师同意,擅自开展临床诊疗活动的,承担相应的责任.说明实习学生在实践活动中,只有在违反法律的规定情况下,才负法律责任,同时,对于带教老师推卸责任的作法有权指出.

3.实习学生的权利

实习学生权利实现程度影响临床教学质量,对于实习学生权利,除社会历史原因外,还有观念方面的问题.经调查实习学生被侵权现象较普遍,种类呈现多样化,主要表现在超时工作、受排挤歧视、身体伤害[7],使学生的受教育权和人格权等权利受到侵犯.在美国,已经有学生因自己的权利没被满足而控告教育机构的案例[8],因此,临床实践活动中维护实习学生的权利应当引起重视,应特别理解和尊重实习学生的下列几种权利.

3.1 受教育权:实习是学校正常教学的一个组成部分,教学医院是学校教学场所的延伸,学校与学生之间的教育管理关系的性质并没有随着实践教学场所的转移而改变,学生根据教学计划到教学医院去实习,实际上是学校的委托,临床带教老师是在教学医院代为行使临床教学义务[9].根据法律规定：教学医院有义务提供必要实习条件,选择优秀临床老师带教,使学生得到先进科学的质量评价体系、方法和制度等；临床老师带教有义务按教学目标、计划要求,采取合理的方法监督、指导实习学生进行思想道德与职业素质教育、专业知识和专能技能培训,为学生传授丰富的临床实践经验,充分评估实习学生的专业技能水平或基础,根据实习学生水平,针对性指导、培训、考核,渐进,不断提高专业技能,保证每一个实习学生都具有学习和提高的机会,给实习生提供必要的关怀、爱护与帮助等.只有教学医院和临床带教老师履行了义务,才能保证学生的受教育权的实现.

3.2 参与管理权:在临床教学过程中,实习学生作为平等主体资格,有权参与临床教学管理、评价、监督等,了解临床教学计划、教学安排、教学目标、教学条件和管理制度,对不合理的管理提出意见和建议.目前已有许多学者,对实习学生如何参与管理已进行了研究,其中,带教老师和实习学生双向评价的方法[10]等,值得推广,实习学生考核带教师的教学质量,不仅是实习学生参与管理权的实现,而且,对临床教学具有促进作用.3.3 实习学生的人格权:所谓人格权就是作为一个人不能被剥夺与生俱来的权利,我国《民法通则》所规定的人格权包括：生命权,健康权,姓名权（名称权）,肖像权,名誉权,荣誉权等权利,实习学生的人格权应得到尊重,应受法律保护.当实习学生的人格权受到侵犯,可以要求教学医院赔偿.由于实习学生在实习期间与教学医院之间非劳动关系,不是劳动法保护的对象,因此,大学生在实习期间人格权受到伤害,不能按照《劳动法》和国家《工伤保险条例》的规定进行工伤认定,可以依据民法要求教学医院承担责任,也可以直接适用我国《合同法》以及《最高法院关于审理权人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等民事法律来调整和赔偿.实习学生、与教学医院、学校通过自愿协商的方式签订实习协议,对实习学生在实习期间发生人身伤害事故承担责任的问题进行的约定,是对实习学生侵权后及时进行救济的有效方法.

4.患者的权利

临床实习的终极目标,就是使患者能够获得与费用付出相当的以及法律法规赋予的医疗怎么写作,同时,法律强制规定实习学生临床实践培养的过程,也是病人就医的过程,利用病人作为教学素材的必要性与部分患者存在抵触情绪的矛盾是每个教学医院共同面临的问题,其解决问题的关键是如何减少或避免临床实践中的侵权.由于以下可以克服原因：其一,学生和行为并非都是在带教教师的指导和监督之下进行的,指导老师的指导与监督在一定程度上被虚置；其二,带教老师的水平和能力不符合要求,学生的行为不规范等,带教老师的不作为和实习学生错误作为,出现对患者的权利侵犯,应当引起重视.《暂行规定》作为临床教学专门性法律规范,在保护患者权利方面作了强制性规定：应采取有效措施保护医学教育临床教学实践活动中患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益.在安排和指导临床实践活动之前,应尽到告知义务并得到相关患者的同意.临床教学中,如何采取有效措施保护患者的权利?笔者认为发达国家临床教育学经验值得借鉴,在美国的医学临床实践重视“以患者为中心”的理念,指导学生在临床实践过程中进行有效的决策和判断,尽量减少医疗差错.在英国学生进行侵入性的检查或者操作之前,必须告知患者配合教学的必要性,对学生操作的安全性进行承诺,并征得患者的同意.同时,为了提高实习学生的动手能力,避免在临床实践中产生医疗差错,使用了模拟情景下重复操作的教学方法来培养学生临床操作的熟练程度[11].笔者认为学生操作之前的风险评估为防止对患者侵权具有可行性和有效性,主要包括对患者的评估、学生操作能力的评估.患者的评估,其一,评估患者对学生操作接受的程度.对于不能接受的患者,临床带教教师牢固确立教学意识,增强医患沟通观念,积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动.其二,评估患者病情程度,对于需要抢救的病人,不能因为学生的操作不熟练而延误抢救时机；操作前对实习学生能力评估,决定实习学生参与操作的程度,避免实习学生的操作不当对患者造成损害或伤残.

随着我国法律制度的不断完善,临床教学中更多的事实问题将由法律调整,作为临床教学工作者,不仅要重视对实习学生的专业培养教育,还应更加关注法律对临床教学的规定,明确临床教学中各参与主体的权利和义务,履行临床教学职责,防止侵权现象的发生,保证临床教学质量.