本站原创[关 键 词 ] 剖宫产术；娩头困难；躲牵引
[中图分类号]R719.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-227-01
剖宫产术中出现胎头深定、娩头困难时,若处理不当,会造成母儿严重损害,甚至危及母子生命,近2年来笔者遇到3例剖宫产术中娩头困难,改行臀牵引均成功,现将3例病例回顾如下：
1病历资料
例1：患者,女,29岁,以“孕足月,阵发性腹痛3 h”为主诉于2006年8月3日入院,入院时一般情况好.产科查：腹围109 cm,宫高35 cm,胎心142次/min,先露头S等于-2,宫口开大2 cm,颈管展平,未破膜,宫缩规律.入院诊断：①宫内孕39+3周,孕1产0,LOA.②临产.入院后密切观察胎心及产程进展,入院5 h后以“活跃期停滞”为指征急诊行剖宫产术,术中切开子宫后见切口下方为胎肩,胎头深入骨盆,术者用右手上托胎头,左手上推胎肩,经努力仍不能娩出胎头,历时2 min,紧急中果断向下推胎头,沿宫腔向上寻找到胎儿双足,沿胎腹侧以臀牵引法娩出胎儿,1 min评8分,5 min后评10分,产妇子宫切口无延裂,术中出血300 ml,术后7 d拆线,甲级愈合出院.
例2：患者,女,37岁,以“停经8月余,双胎,阵发性腹痛2 h”为主诉于2007年3月16日入院,入院时血压180/120 mmHg,心肺听诊无异常,水肿（++++）.产科查：腹围118 cm,宫高36 cm,胎心左140次/min、右150次/min,先露头S等于-1,宫口开大3 cm,未破膜,宫缩规律,B超提示双胎,一头一臀位,尿检蛋白3+.入院诊断：①宫内孕36+5周,孕2产1.②双胎(一头一臀位).③重度子痫前期.④临产.入院后患者要求行剖宫产术,术中切开子宫后胎儿一上肢脱出切口,切口下为胎肩,胎头深入骨盆,术者先用右手上拉胎肩,然后右手上托胎头,左手握住右手腕向上用力,无法娩出胎头,立即向方向下推胎头,沿宫腔向上寻觅该胎儿双足,按臀牵引娩出该胎儿,1 min评7分,5 min后评10分,2 min后以臀位娩出另一胎儿,评10分,产妇术中出血320 ml,子宫切口无延裂,术后出血不多,术后6 d切口拆线,甲级愈合,出院.
例3：患者,女,32岁,以“孕足月”为主诉于2007年9月23日入院,入院时血压110/70 mmHg,心肺听诊正常,水肿(+).产科查：腹围115 cm,宫高35 cm,胎心146次/min,先露头S等于-3,宫开开大1 cm,颈管消50%,未破膜,无宫缩,骨盆测量各径线正常,估计胎儿体重4 200 g.入院诊断：①宫内孕39+2周,孕2产1,LOA.②巨大儿?患者及家属要求试产.于2007年9月24日出现规律宫缩,宫口开大5 cm时,因“胎头下降停滞”急诊行剖宫产术,术中切开子宫后见切口下方为胎肩,胎头深定,嘱助手自上推胎头,术者右手上托胎头,左手上推胎肩,几次努力仍不能从切口娩出胎头,历时1分50秒,此时果断放开胎头,沿宫腔向上寻找到胎儿双足,以臀牵引娩出胎儿,评10分,产妇子宫切口无延裂,术中出血220 ml,术后6 d刀口拆线,甲级愈合,出院.
2讨论
剖宫产的目的是保证母婴安全,尤其是胎儿安全,剖宫产率的增加使围生儿死亡率由20世纪50年代前的8%~9%降低至20世纪60～70年代的2.2%左右[1]. 剖宫产术中若出现娩头困难,延长了胎儿娩出的时间,将对胎儿造成较大损伤,如娩头时间超过150 s,胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加[2].
剖宫产术中娩头困难一般发生在胎头高浮或胎头深入骨盆时,胎头高浮一般发生在临产前,为预防术中娩头困难,可取子宫切口适当高一些,切开子宫后不急于娩胎头,先让助手自腹部向下推胎儿,待胎头下降后术者再用右手上托胎头,协助助手娩出胎儿.而胎头深入骨盆更易出现术中娩头困难,胎头深入骨盆特点：一般发生在活跃期；胎头最低点位于坐骨棘水平以下,并深嵌在骨盆腔内；子宫切口下方为胎肩或胎颈.此时正确的处理是术者用右手食、中二指置于胎儿两肩部,左手握住自己的右手腕,尽量上拉胎肩,然后右手上托胎头,左手上拉胎肩或左手握住自己的右手腕向上用力,必要时让助手从上推胎头,协助术者娩出胎头.切记用力要适中,不可用暴力,不可以耻骨联合上缘为支点,采用暴力上撬胎头.经正确方法处理,大部分可娩出胎头,如处理不当,可能出现新生儿骨折,脑幕撕裂而导致颅内出血、子宫切口延裂、术中大出血等危险.如经以上处理仍不能娩出胎头,则应改为先牵胎足以臀牵引方式娩出胎儿.文献报道牵拉胎足转成臀位时易致胎儿骨折[3],所以操作时要格外小心,牵引胎足时应顺胎腹侧向外牵引至子宫切口外,继之按臀牵引分娩机转娩出胎儿,新生儿要作为高危儿进行重点监护.
剖宫产术中娩头困难时,臀牵引是一种行之有效的应急措施,只要手法得当,即可保证母儿安全,但鉴于此项操作有一定危险性,不能做为常规方法使用.
[参考文献]
[1]刘新民.妇产科手术学[M],第3版.北京：人民卫生出版社,2005.907.
[2]赵宏东.剖宫产手术中子宫切开至胎头娩出间歇对新生儿的影响[J].中华妇产科杂志,1993,28(2)：67.
[3]周新力,王小玲.剖宫产术时出头困难的处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5)：267.
（收稿日期：2008-06-19）