断指再植术后的护理

文章编号：1009-5519（2007）21-3293-02中图分类号：R47文献标识码：B

目前据有关资料统计,有将近10%的患者断指再植术后再植的断指发生坏死,未能成活[1],其中术后护理不当是导致手术失败的重要因素.再次,即使指体再植成活,如果不能恢复一定的功能,也等于无效手术.因此,术后对患者细心的观察、精心的护理以及科学的功能锻炼对挽救患者指体并恢复其功能,提高生活质量,达到再植目的有重要的意义和影响.现将2例断指再植患者术后的护理体会介绍如下.

1临床资料

2例患者均为男性,年龄22~24岁,均系刀砍伤.断指离体时间2~4小时,其中1例为右手环指、小指于掌指关节处完全离断,另1例为右手中指于近节指骨处完全离断.手术方式均为右颈丛加局麻下对骨折、离断处行克氏针髓内固定,指侧动静脉吻合,指侧神经显微吻合及指屈、伸肌腱吻合.术后通过精心护理及指导进行科学的功能锻炼,2例患者再植的断指均良好成活,功能逐渐恢复,并于4~6周后转到分院继续治疗和进行功能训练.

2术后护理

2.1病房要求

2．1．1室温：保持恒定的室温和再植指体局部的温度是促进断指再植术后指体的血液循环、预防小血管痉挛的有效措施,对确保断指再植术后肢体的成活有至关重要的作用.因此,术后应将患者安排在一个舒适、安静、清新的病房（最好是单间病房）休息,运用各种调温设施将室温控制在20~25℃,尤其在冬季要确保室温在理想范围之内.为了便于观察术后指体的血运及局部加温,使指端的末梢血管扩张,常用60~100W侧罩灯做局部照射,照射距离30~40cm,持续时间7~10天.

2．1．2戒烟：大量研究资料表明,烟雾中的尼古丁可使血管痉挛[2],使再植成功的指体发生坏死.许多患者及其家属因为对这方面的知识缺乏了解,并没有意识到吸烟对患者再植指体的成活所造成的危害.

2．1．3定时室内空气消毒,防止交叉感染.

2．2体位和休息：王婷等[3]总结415例（572指）断指再植术后患者的护理,认为体位不妥,下床活动过早是造成再植术后血管危象的主要原因之一.因此,术后7~10天需绝对卧床休息,避免因体位改变而刺激患肢,发生血管痉挛,并需嘱患者微微抬高患肢,使患手位置与心脏处于一个水平位,以确保有效的循环血量,减轻术后水肿.禁止患侧卧位,以免受压影响动脉供血和静脉回流,特别是术后3天内尤为重要.避免患肢的伸屈活动,可在身侧或胸前交替休息.术后7~10天后,可下床活动,但活动不宜剧烈.若是冬季,室内外温差大,外出活动时要做好保暖防护工作,防止伤手受寒冷刺激发生血管痉挛,影响再植指体成活.

2．3术后的观察及护理

2．3．1全身情况的观察及护理：术后护理人员应向麻醉和手术医师了解麻醉和手术的情况.每10~15分钟为患者测量1次血压、脉搏和呼吸,观察神志及皮肤黏膜色泽的改变直到生命体征平稳后改为每小时1次,以便及早发现休克迹象,从而采取积极有效的抢救措施.记录出入量,必要时留置尿管,记录每小时出入量,以观察有无急性肾功能衰竭.作好基础护理,以满足患者的日常生活需要,防止褥疮、肺炎、尿路感染等并发症的发生.

2．3．2指体色泽：完全性离断的指体再植术后,再植指体的色泽比正常指红润,不完全离断的指体再植术后,在植指体的色泽应红润或与健侧手指皮肤颜色一致.如果患侧肢体在保暖、未受压及镇痛的情况下指体仍由红润变成苍白,说明断指处于缺血状态,提示有动脉痉挛或栓塞.首先应怀疑血管痉挛,以及报告医生,遵医嘱给扩血管解痉药物后继续观察,若30～40分钟后仍未改善,则提示动脉栓塞可能.如果指体由红润变为暗紫色且指腹张力高,则说明静脉回流发生障碍.术后护理人员应严密观察,争取早期及时发现痉挛或栓塞迹象,及时报告医生,并做好处理准备,配合处理.

2．3．3指体温度：指体温度的变化是直接反映断指再植后血液循环好坏的一个重要指标.术后常规应用皮肤测温计进行接触测试并及时记录.术后2天,每小时测1次,2天后改为每2小时测1次,以后可根据情况逐渐延长测温间隔时间.值得注意的是测皮温时应关闭烤灯,将伤侧与健侧放在相同条件中1～2分钟后再测量,以免环境条件不同造成误差.测温时伤、健侧都要测,以做对照,并且每次测量的部位、时间和压力都要相同,做到定位、定压、定时,为了测量方便,第一次测温时就应该在测量部位做好标记并定好测量时间和压力.正常情况下,再植指体的温度应在33～35℃,患指与健指皮温相差在3℃以内[4],若患指皮温较健指低4℃或指温不断下降,常表示有血液循环危象存在,应仔细分析原因并及时报告医生.

2．3．4指腹张力：指腹张力是一种既简单又直接反映指体循环变化的检测指标,它主要靠检测者的主观感觉来判断.一般情况下,再植指的指腹同健指或较健指高些,指腹张力正常.如果再植指动脉供血障碍,指体不仅苍白且瘪塌、发凉；若指体呈暗紫色且指腹张力明显增高、变硬,无毛细血管回充盈现象,证明指体静脉回流障碍.一旦发现上述两种情况,均应立即报告医生,紧急处理.

2．3．5毛细血管充盈试验：压迫指腹或指甲使之变苍白,解除压迫后局部颜色在1秒钟内恢复红润,此称为毛细血管回充盈试验正常.当指体静脉回流受阻或发生静脉危象时,毛细血管回充盈现象由迅速逐渐转变为消失,指体由紫红变为暗紫.如果指体动脉供血障碍,不仅指体苍白且测不出毛细血管回充盈现象.如果指体呈灰紫色,指温低,测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应,但充盈时间极为缓慢,此仍提示动脉供血障碍,以上现象乃静脉血液反流所致.

2．3．6指体感觉功能测试：断指再植术中术者已将患者离断的神经进行吻合,以使患者术后能最大限度地恢复感觉功能.感觉功能的恢复是再植指体功能恢复中的重要部分,术后应在有对照的前提下从再植指体的不同侧面反复多次地对再植指体进行感觉测试,以了解术中离断神经的吻合程度和术后再植指体的感觉功能恢复程度.

2．4术后疼痛的护理：麻醉药物的作用消失后,患者均会感觉到伤手的疼痛.疼痛可引起血管危象,故术后护理人员应鼓励患者表达疼痛的感觉,正确评估疼痛的部位、性质、程度等,遵医嘱及时、准确地使用镇痛药物,有效止痛.

2．5应用抗凝及扩血管药物的护理：术后及时应用抗凝和解痉的药物预防和治疗血管痉挛已成为常规.长时间应用抗凝及扩血管药物会使患者出现出血倾向,因此在抗凝和扩血管药物的应用过程中护理人员应密切观察患者伤口有无出血、渗血,有无牙龈出血、鼻出血、消化道出血、血尿,全身有无出血点等,若有,立即报告医生,及时处理.向患者耐心解释出血的原因及处理方法,减轻患者对出血引起的恐惧、焦虑情绪.给患者做口腔护理时动作轻柔,以防牙龈出血,当患者自己能刷牙时,嘱患者使用软毛牙刷刷牙,勿挖鼻孔,以防引起鼻出血.

2．6术后饮食的护理：高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食,以增强机体抵抗力,利于伤口愈合.适当增加饮食中纤维素的含量,以预防和缓解长时间卧床而引起的便秘.

2．7功能恢复：断指再植的根本目的是恢复再植手指的功能,再植指体的功能恢复主要从运动功能、感觉恢复程度、血液循环状况、再植指外观以及再植指日常生活活动这5个方面来评定.据统计,再植手指功能恢复的优良率仅在80%左右[5].功能锻炼是决定功能恢复是否理想的一个重要因素.护理人员在术后3周即可指导患者对再植指的关节作被动或主动功能练习.刚开始时患者可能因怕疼、心情紧张等而过度保护断指,不敢活动,此时护理人员应耐心解释指导,消除顾虑,并协助其做被动伸屈练习,练习的幅度由小到大,次数由少到多.术后4周后,可指导患者主动活动掌指关节和指间关节,做充分伸屈等动作.待克氏针拔出后要求每日练习3～5次,每次10～20分钟,并逐渐增加活动量.在康复后期要求患者使用伤手做捏、握、抓的使用练习,在日常生活中加强再植指的使用,如用再植指穿衣、吃饭、洗刷等,以增加兴趣,增强信心,训练协调性,然后过渡到要求患者生活自理,并能协助家庭做适当家务劳动,力争术后3个月内恢复正常生活、生产劳动,从而使伤手获得较满意的恢复.感觉的恢复是功能恢复中不可缺少的部分,应用感觉再教育方法,包括感觉训练、温觉训练及综合训练,可以充分利用中枢神经的可塑性,把感觉功能的康复提高到大脑手中,大大提高感觉神经修复后的康复质量[6].

2．8心理护理：患者手指离断后无论在肉体上,还是在精神上都是一个巨大的创伤,这种突然的刺激会使患者产生焦虑、紧张、恐惧等情绪,担心手术后断指会不会成活,会不会致残,今后还能不能工作等,而流露出烦躁不安、感觉过敏、夸大伤痛等情绪,从而影响观察和治疗工作的顺利进行.护理人员要因势利导,关怀、安慰患者,耐心解释,使患者了解和认识病情,并向患者表明将尽最大努力,以取得患者信任,树立战胜疾病的信心.张秀琼等[7]曾指出,术后功能锻炼不积极是造成再植指运动功能恢复不佳的主要原因.