本站原创摘 要 ：目的 探讨院外延续管理对2型糖尿病患者控制血糖的影响.方法 将60例2型糖尿病患者随机分为观察组(30例)和对照组(30例),观察组患者接受为期4个月的定期随访及控制血糖的个体化指导,对照组仅出院时接受常规的糖尿病患者健康教育.比较干预4个月末两组患者早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血红蛋白的控制水平.结果 干预后观察组早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血红蛋白的控制水平及遵医依从与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),且优于对照组.结论 院外延续管理能有利于2型糖尿病患者的血糖控制.
关 键 词 ：2型糖尿病；院外延续管理；糖化血红蛋白；遵医依从性糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起[1].长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变,功能减退及衰竭[1,2],使患者生活质量降低、寿命缩短、病死率增高[2].
近30年来,我国糖尿病患病率显著增加.据全国糖尿病调查的流行病学资料显示：1980年糖尿病的患病率为0.67%,2008年急剧上升到9.7%,成人糖尿病总数达9240万,其中农村约4310万,城市约4930万.在患患者群中,以2型糖尿病为主,2型糖尿病占90.0%以上,1型糖尿病约占5.0%,其他类型糖尿病仅占0.7%[3].
限于目前医学水平,糖尿病仍然是终身性的疾病,因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注.糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症,糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症,提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命[1,4,5].为了达到这一目标,故应建立较完善的糖尿病教育和管理体系.因此,我们采取了院外延续管理的方法,对2型糖尿病患者出院后继续进行教育和指导,并比较分析此方法对患者控制血糖的效果.
本次调查研究时间为2012年12月~2013年11月,共60例患者,分为观察组和对照组,每组各30例.具体如下.
1资料与方法
1．1一般资料全部60例均为我院内分泌科住院患者,随机分为两组.观察组30例,男10例,女20例；年龄50～69岁,平均(58.1±4.9)岁.对照组30例,男9例,女21例；年龄50～70岁,平均(60.0±6.0)岁.两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05),具有可比性.
1．2诊断、纳入及排除标准①采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准[1].纳入标准：糖尿病症状加上以下3个条件之一：a.空腹血糖(FPG)>7．0 mmol/L；b.口服葡萄糖耐量试验后2h血糖>11．1 mmol/L；c.随机血糖>11．1 mmol/L.需重复一次确认,诊断才能成立；②选择患者年龄为50~70岁；③思维正常,语言能力正常,小学及以上文化程度；④经济条件允许,交通条件允许能按时复诊；⑤自愿参加本研究.排除标准[3]：a.妊娠糖尿病史或巨大儿生产史；b.多囊卵巢综合征；c.宫内发育迟缓或早产；d.Ⅰ型糖尿病；e.急性糖尿病并发症.
1．3方法
1．3．1建立糖尿病患者健康档案包括患者一般情况,如姓名、性别、年龄、家庭住址、职业、联系、微信或；患者血糖监测记录及治疗记录.
1．3．2 教育内容①对糖尿病患者及家属给予常规性健康知识培训,让患者了解糖尿病的自然进程与危害、影响血糖的因素及控制血糖的措施；②指导自我血糖监测的方法,规律监测血糖变化,使血糖尽量控制在正常或接近正常范围；③指导患者及家属合理使用降糖药物,包括规范的胰岛素注射技术；④严格控制饮食；⑤指导患者适当运动；⑥指导发生低血糖时的应对措施.
1．3．3实施方法对照组：出院时给予口头告知上述教育内容,并将教育内容制成小册子赠予患者,并叮嘱其每月返院复诊,出现异常及时就医.
观察组：在对照组的基础上,科室成立一个健康随访团队,由1名主治医师及5名护士组成,所有成员均有责任心,工作能力、沟通能力好,在内分泌科工作满2年的或2年以上,并经过专门的糖尿病教育培训.进行1次/w随访,20min/次以上,随访时间4个月.随访内容包括监督记录血糖次数、数值、低血糖、低血糖症状、胰岛素注射指导、饮食指导、运动指导、指导定时门诊访视,并提醒患者参与每月的糖尿病友之家活动.主治医师及护士根据每次随访的资料,包括心理状态、对药物治疗及饮食治疗的认识、就医依从性、血糖控制情况及存在的情况等,及时为患者调整健康教育方案,并给予指导帮助.
1．4观察指标及方法收集患者出院时及4个月后早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血红蛋白的数值,就医依从性,并将结果存放在健康档案中,进行比较.
1．5统计学方法应用SPSS 13．0统计软件包进行统计学分析,数据描述采用（x±s）、构成比,计量资料比较采用t检验,计数资料率的比较采用非参数检验进行数据分析.
2结果
2.1空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白的控制情况两组患者出院时及出院后4个月空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白的控制情况的比较,见表1、表2.
由表2可见,经过院外延续管理干预后,观察组空腹血糖、餐后2h血糖与糖化血红蛋白的控制情况较对照组的差异均具有统计学意义（P值分别是：0.039,0.003,0.004；均小于0.05）,且较对照组改善.
2.2低血糖发生情况两组患者发生低血糖的情况,见表3.
由表3可见,观察组患者发生低血糖3例,其中1例发生2次低血糖,其余2例均发生低血糖1次；对照组患者发生低血糖5例,其中2例发生2次低血糖,其余3例均发生低血糖1次.观察组患者低血糖发生情况较对照组的差异无统计学意义（P等于0.317,>0.05）.
2.3遵医依从性评估两组患者就医依从性的比较,见表4.
由表4可见,观察组的遵医依从性与对照组的差异具有统计学意义(P<0．05),且较对照组改善.
3讨论
2型糖尿病是一种进展性的疾病,随着病程的进展,血糖有逐渐升高的趋势,控制高血糖的治疗强度也应随之加强,常需要多种治疗手段间的联合治疗[6,7].生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应该贯穿于糖尿病治疗的始终[7,8].每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育,糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力.住院期间规范治疗与健康教育的时间终归是短暂的,更重要的则是出院后维持住院期间的依从性,然而出院后大部分患者缺乏自我管理技能和自信心[9],院外延续管理就要起到核心作用,采取定时随访、定期上门怎么写作、随时接受咨询等措施,巩固健康知识,提高用药的依从性,使患者更好地控制血糖,从而使生活质量提高.
本研究结果显示：①经过院外延续管理干预后,观察组空腹血糖、餐后2h血糖与糖化血红蛋白的控制情况较对照组改善程度更高.院外延续管理的方式针对性强,更易于个体化.其教育和指导可根据每次随访结果做相应的调整,特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时.医护人员通过随访促使患者及家属主动关注患者的血糖控制情况,并不断修改和完善自己的治疗方案与生活方式,减少患者的生理与心理负担.同时,通过每月的"糖尿病友之家"活动,给患者提供密切联系和经验交流的平台,更好地激发患者正性的自我认知和自我评价,促进疾病康复；②在两组患遵医依从性比较中,观察组的遵医依从性明显优于对照组.这主要是因为每次随访,医护人员都耐心地解答患者的疑虑,提供必要的帮助,使患者对自己的病情、药物治疗及饮食治疗有较全面的认识,血糖得到了较好地控制,从而提高患者对医护人员的满意度与信任度.由此可见,有效的院外延续管理在2型糖尿病患者的血糖控制中有着不可忽视的作用.
此外,虽然两组患者低血糖发生情况的比较没有统计学意义,这可能是由于干预的时间还不够长,或是观察的例数还较少.由于经费和人力资源的限制,本研究干预时间较短,并且只采取了个体化的院外延续管理的方式,这种方式相对需要较多的医护人员参与.其他院外延续管理方式,如社区性的院外延续管理方式可将糖尿病的相关教育与指导一次性普及给更多的患者,但其效果如何有待进一步研究.