本站原创关 键 词伤寒论 一方二法 辨证分析
“一方二法”四字在《伤寒论》全篇中仅出现一处条文,这就是174条桂枝附子汤证、桂枝附子去桂加白术汤证. “伤寒日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之.若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”.原文方后注“此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也；以大便不硬,小便不利,当加桂.”但“一方二法”的内涵在《伤寒论》里还见于其他诸多条文之中,这种灵活的辨证用方思想,值得我们学习和借鉴.
归纳《伤寒论》中“一方二法”具体的方法,有的是采用不同的剂型或剂量；有的是每剂剂量虽然相同,但每次服用的量不同；有的是在原方基础上进行方义变化不大的简单加减.现探讨如下.
1.方剂组成相同但剂型不同
如《伤寒论》第386条理中丸证：“霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之.寒多不用水者,理中丸主之.”理中丸方：人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两.煎服法：上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大.以沸汤数合和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤.汤法：以四物依两数切,用水八升,煮取三升,去滓.温服一升,日三服.
具体来说,理中丸分两种服法：服丸法：①将上述4味药捣碎,过筛,以蜜和丸如鸡蛋黄大小.②服时用热水与研碎之药丸 1丸和匀,温服.③白天服3次,晚间服2次,每日共服5次.④服药后腹中由冷而转热者,说明有效,可续服；若腹中未热,说明效不明显或无效,多为病重药轻之故,当增加丸药的服用量,由1丸增加到3~4丸.服汤法：①将上述4味药浓煎1次,分3次温服.②服药后约一顿饭的时间,可喝些热粥,并温覆取暖,以助药力.
理中丸为治疗太阴病虚寒下利的主方,因具有温运中焦的功效,故取名“理中”.理中丸此用法即为一方二法,既可制成丸剂,亦可煎汤服用.一般规律是病情缓而需久服者用丸剂,病势急而服丸剂则起效太慢,故可用汤剂.
2.方剂组成相同但剂型和剂量均不同
如《伤寒论》第124条和第126条抵当汤与抵当丸证： “太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈.所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之.”“伤寒有热,少腹满,应小便不利；今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸”.抵当汤方：水蛭(熬)、虻虫（去翅足,熬）各三十个, 桃仁（去皮尖）二十个,大黄（酒洗）三两.上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升.不下,更服.抵当丸方：水蛭（熬）、虻虫（去翅足,熬）各二十个,桃仁（去皮尖）二十五个,大黄三两.上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之.时当下血,若不下者,更服.
两方皆由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成.抵当汤,煎汤服用,为攻逐瘀血之峻剂；抵当丸,改汤为丸,峻药缓攻.抵当丸之缓（与抵当汤相对而言）,不单改汤为“煮丸”（“煮丸”一般只是将药物捣碎,不加赋形剂,用时加水适量煎煮,煮成去滓或汤滓一起服下,其性能特点不同于丸剂而近于汤剂）,还有在药量上的减少.此是“一方二法”也.
3.方剂组成及剂量相同但每次服用的量不同
如《伤寒论》第213条小承气汤证：“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之.若一服谵语止者,更莫复服”.用法：大黄、厚朴、枳壳三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服.初服汤,当更衣,不尔者,尽饮之.若更衣者,勿服之.而第214条：“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之.因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升；若不转气者,勿更与之”.
两条均为阳明多汗伤津致胃燥内实之阳明腑实轻证而设.但前者每次只服六合,而后者每次服用量为一升.数量上的差别是因为后者毕竟里实已成,只不过未至燥坚程度,故用小承气加量以泄热通便,理气消滞.此又“一方二法”之例也.
从《伤寒论》第174条的方后注来看,桂枝附子汤与桂枝附子去桂加白术汤“一方二法”的主治病证二便的变化是缘于表邪之有无.另外,第158条甘草泻心汤证：“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安.医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚.此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之.”赵开美《翻刻宋版伤寒论》中的甘草泻心汤中没有人参,可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里是有人参的.对此也有个别注家认为这也是张仲景的一方二法.指出都为甘草泻心汤,如果客热上扰明显的就不要用人参了,如果客热上扰不太明显的就要用人参补气.当然,这个说法后世许多伤寒大家均不认同,我们现在在临床上用甘草泻心汤时也照样用人参,在此也权当存疑之议.
总之,在《伤寒论》这部不朽著作之中,从头至尾并无一处出现“辨证论治”四字,但它却是我们后世公认的开辨证论治之先河的方书之祖.而其中“一方二法”的用方思想即是辨证论治精髓的体现之一.“一方二法”不但做到了辨证选方用药,而且针对同一病机证型的轻重、兼症等的不同而采取不同剂型、剂量或不同服法,以此来达到更具精确有效的治疗.从这一点来说,“一方二法”是传统中医理法方药体系中更臻完善的典型体现.这种辨证的用方思想时至今日也是值得我们深刻体会和学习的.
收稿日期 2008-03-10