本站原创A案例 没有病历记录,医院败诉
武汉的一家医院将一患者诊断为“乳腺增生”,并行了包块切除手术.术后1个月,患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该医院就诊,并接受了穿刺检查,医院给出的结论是“未见异常细胞成分”.患者不放心,到同济医院就诊,诊断为“乳腺癌”,患者一气之下将手术医院告上法庭.主刀医生在法庭调查中辩解,称当时手术一完成,他将切除的包块交给了患者,并开出检查通知单,嘱咐其去做病理切片.但患方则称,当时医生只让她把包块交给家属看一下,并未要求她去做病理切片检查.法庭要求医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任,但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容,医院在举证期限内也未能提供其他证据材料.因此,法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失,且此过失导致误诊、扩大了患者损害后果的可能,判决院方败诉.
B分析 不能重治疗轻病历
这个案例提供院方和医务人员,在诊疗活动中不能重治疗,轻病历,不能光做不记或光说不记,不能因工作忙而忽视病历的记载与书写,因为一旦出现医疗纠纷,法官不仅要听你怎么说,更重要的是看你在病历上有没有记,如何记的.因此,医院和医务人员应当有举证责任意识,应当认识到自己在诊疗活动中天天接触、司空见惯的病历绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书,而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时的法律文书,成为决定自己在医疗官司中最终命运的重要证据.因而医疗文书轻视不得.
C指导 如何书写和管理病历
关于如何书写和管理病历,《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》作了详细规定,在这里医院和医务人员应注意以下几点：
1．病历应妥善保管,不得丢失；
2．病历记载要全面,防止漏记；
3．病历记载要及时,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明：
4．病历一旦形成,禁止更改；
5．病历记载内容应一致,避免前后矛盾：
6．该由患者签字的地方绝不能省略.
加强自我保护意识,防止病历落到患者手中被涂改、毁弃或被偷梁换柱；防止病人利用检测名从医院骗开证明：医务人员该说的说,不该说的不说：主观病历可拒绝患者复印.