150份危重患者护理记录单存在问题与

【摘 要】目的：通过对150份危重患者护理记录单存在问题的分析,探讨改进方法及对策.方法：根据河南省《病历书写规范》和《医疗机构表格式护理文书书写规范》、及我院《护理病历评分标准 》对150份危重患者护理记录进行终末质量检查,对查出的问题进行分析,采取相应的对策.结果：有效地提高了危重患者护理文书的书写质量,进一步规范了危重患者的护理记录.结论：护理管理者要重视和加强危重患者护理记录的质控,注重专科业务素质的培养,加强护理记录的书写与培训,以提高护理文书书写质量.

【关 键 词 】危重患者；护理记录；问题；对策

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0286-02

危重患者护理记录是护理人员对病危、病重患者住院期间护理过程的客观真实记录[1],其书写质量是衡量护理文书质量的重要资料,也是最有可能涉及医患纠纷隐患的部分[2].现将2012年11月―2013年8月病案中150份危重患者护理记录单存在问题的原因分析及对策报告如下.

1资料与方法

资料来源于2012年11月―2013年8月病案中150份危重患者护理记录单,依据河南省《医疗机构病历书写规范》、2011年《医疗机构表格式护理文书书写规范》及我院护理质量评价标准与方法.

2.结果

病案中危重患者护理记录单书写有问题共计146份,主要问题大致有6大类.

3讨论

3.1存在的主要问题

3.1.1字迹潦草、任意涂改、涂刮,诊断简写或诊断前后书写错误,修正诊断后未记录改正.如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”简写为“冠心病”；“一氧化碳中毒”简写为“CO中毒”；诊断为“急性脑栓塞”而护理单中错记为“急性脑梗塞”.

3.1.2入院时病情评估不全面,如脑血管患者“口角向右歪斜、伸舌不配合、浅感觉减退、左侧肢体活动受限”无记录.

3.1.3医护记录不一致,如医生记录“口唇轻度紫绀”,护理记录“口唇紫绀”；医生记录“患者为嗜睡状”,护理记录“患者为浅昏迷状”；医嘱“卧床休息”,护理记录“绝对卧床休息”.

3.1.4医护抢救记录不符,病情发生变化时护士未及时记录,入院时医师有抢救记录而护理单无记录,如：“急性脑出血患者入院时给予抢救,立即采取脱水降颅压、留置导尿、重症监护”等措施护理单无记录；医师记录“患者头晕,调整油滴数,症状缓解”,护理单无记录.

3.1.5护理单前后记录自相矛盾,如前面记录为 “神志清、口角向右歪斜”,后面记录为“神志不清、口角向左歪斜”.

3.1.6病情发生变化时未采取护理措施或采取护理措施后无效果评价,如“血压208113mmHg、215107mmHg”未采取护理措施,“咳嗽后气喘给予沙丁胺醇气雾剂后”,无“用药效果”记录.

3.2原因分析

3.2.1 150份危重患者护理记录单存在问题的主要原因是：护士法律意识淡薄,自我保护意识不强,对危重护理记录的重要性认识不够.

3.2.2护士责任心不强,工作粗心大意,马虎应付,个别护士对工作缺乏责任感,书写护理记录单时不专心、不认真,导致错写、漏写或少写.

3.2.3医护沟通、协调不到位,医生和护士对事物的判断不一致,对同一问题有不同的理解,如果不及时沟通很容易造成记录不一致.

3.2.4管理者对护理文书书写的质量重视不到位,尤其是如今以表格护理文书书写为主,不重视病危护理文书书写各个环节的监控,临床工作中重操作轻书写,对于错记、漏记或记录不全的现象未及时纠正.

3.2.5缺乏经验及专科知识,部分年轻护士工作经验少,专科护理知识不足,护理文书书写能力差,不能客观、真实、全面、准确地观察和记录患者的病情变化、治疗及护理等.

3.3对策

3.3.1护士应加强相关的法律法规、诊疗护理常规、护理文书书写规范的学习,并落实在工作中.让每一位护士认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,加强自我保护意识,做到客观、真实、准确、及时、完整地记录患者情况,确保护理记录的法律效力[3].

3.3.2加强医、护、患沟通,避免医护记录不符,护士发现医护记录不一致时,要主动与医生核实,避免因医护双方在收集患者资料过程中,信息来源的误差而产生医护记录不符,同时护士要深入病房,多与患者沟通,客观真实的收集资料,才能做到记录准确、真实[4].

3.3.3加强护理人员的业务素质培训,护理管理者要以网络、讲课、外出进修等多种形式对护士进行培训,加强专科知识学习,提高护理文书书写质量,对护理文书书写存在的问题要及时进行讨论分析、积极采取整改措施.

3.3.4护理部、护士长、科室质控小组要经常对护理文书书写进行检查督导,及时发现问题,及时修改.护理记录不能自相矛盾,要遵循客观事实的原则,不能主观臆断,做到前后呼应,确保记录连续性、时效性.