题目1例肝胆管结石患者的护理

更新时间:2024-03-13 作者:用户投稿原创标记本站原创 点赞:13533 浏览:58387

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上海市老年照护等级评估表

二〇一三年版

上海市老年照护等级评估表

申请人姓名:

区县/街镇:

评估表编号:(区县号)—(街镇号)—

⒈首次评估

⒉复核评估

⒊持续评估

评估类别:

评估次数:第次

上次评估日期:年月日

本次评估日期:年月日

评估员姓名:

《怎么写作申请表资料》

个人资料

姓名性别社保卡号民族文化程度□文盲□小学□初中

□高中□大专□本科及以上

出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地区(县)街(镇)路居(村)委弄号室居住地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅移动写作技巧人姓名与申请人关系写作技巧人地址姓名邮编住宅移动

目前生活状况

经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与配偶或子女同住□与亲戚朋友等同住□独自居住□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料您有需要帮助时(包括患病时)是否得到照料:

□是□否

如是,谁帮助照料:

□子女□配偶□亲友□其它:就医方式□家庭病房□社区医院

□外出就诊□习惯就诊的医院:

目录

评估参数项目页

生活自理能力(主要参数)1

认知能力(主要参数)2

情绪行为(主要参数)3

视觉(主要参数)4

社会生活环境(背景参数)5

评估报告

评估参数项目总结6

养老怎么写作建议7

三、评估报告的确认8

参数项目一:生活自理能力(主要参数)

评估事项程度选项(1)进食使用餐具将饭菜送入口,咀嚼,吞咽等步骤.独立完成.□使用餐具,在切碎,搅拌等协助下能完成.□使用餐具有困难,进食需要帮助.□不能自主进食,或伴有吞咽困难,完全需要帮助(如喂食,鼻饲等).□(2)修饰及洗浴修饰a,洗浴b.

独立完成.□修饰能独立完成,洗浴需要协助.□在他人协助下能完成部分修饰,洗浴需要帮助.□完全需要帮助.□(3)穿︵脱︶衣穿(脱)衣服.独立完成.□需要他人协助,在适当时间内完成部分穿衣.□在他人协助下,仍需在较长时间内完成部分穿衣.□完全需要帮助.□(4)排泄及如厕小便,大便,如厕等.排泄正常,如厕不需协助.□偶尔失禁,不需协助能如厕或使用便盆.□经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆.□完全失禁,如厕完全需要帮助.□(5)移动站立,转移,行走,上下楼梯等.独立完成.□借助较小外力或辅助装置能完成站立,转移,行走,上下楼梯等.□动则气急喘息,借助较大外力才能完成站立,转移,行走,不能上下楼梯.□卧床不起,休息状态下时有气息喘息,难以站立,移动完全需要帮助.□包括漱口,刷牙,洗脸,洗手,义齿清洁,口腔护理,梳头,洗脚,清洁会阴部,洗头,剃须,修剪指甲等.

包括擦浴,淋浴等.

参数项目二:认知能力(主要参数)

评估事项程度选项(1)近期记忆回想近期发生的事情.对近期发生的事情记忆清晰.对近期发生的事情记忆模糊.对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分.对近期发生的事情经提示也不能记起.(2)程序记忆完成习得的生活技能(如穿衣,烧水泡茶等程序).正确记忆.在提示下能正确记忆.经提示也不能正确记忆.(3)定向力现实导向能力,对人物,地点,时间,空间等识别和判断能力.定向力正常.在提示下,能正确说出人物,地点,时间,空间等.在提示下也不能能正确说出人物,地点,时间,空间等.(4)判断力对日常生活的内容,时间等作出判断.能正确作出判断.在提示下能作出判断,表现为判断迟缓,不决.在提示下不能作出判断,或判断错误.

参数项目三:情绪行为(主要参数)

评估事项程度选项(1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符,能否被常人理解.情绪稳定,对客观事物的主观态度体验与实际相符,能被常人理解.情绪欠稳定,但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解.无诱因,情绪变化较大,对客观事物的主观态度体验与实际不相符,不能被常人理解.喜怒无常或毫无反应,对客观事物的主观态度体验与实际不相符,不能被常人理解.(2)行为动作举止等行为表现有否异常.行为表现正常.行为表现偶尔有异常,但不影响正常生活.行为表现经常有异常,影响正常生活,需要一定监护.行为表现异常,严重影响正常生活,完全需要监护.(3)沟通力在交流中能否互相理解.理解准确,表达清晰.需提示能理解,简单表达.交流困难,不能表达和理解.

参数项目四:视觉(主要参数)

评估事项程度选项视觉有否视力障碍,能否安全照顾自己.无视力障碍或虽有视力障碍,在正常环境下能安全照顾自己.低视力(矫正后),在正常环境下生活需要照顾.视力丧失,无法适应生活环境而需要照顾.

参数项目五:社会生活环境(主要参数)

评估事项程度选项(1)居住状况居住状况.1.1与配偶或子女同住.1.2与亲戚朋友等同住.1.3独自居住.1.4入住养老机构.(2)家庭支持家庭支持状况.2.1提供足够的物质和情感支持.2.2仅提供物质支持.2.3仅提供情感支持.2.4缺乏物质和情感支持.(3)社会参与参与社区或集体活动情况.3.1经常参加.3.2较少参加.3.3偶尔参加.3.4不参加.(4)居住环境对日常生活的内容,时间等作出判断.4.1厕所独用合用无4.2洗浴设备独用合用无

评估报告:评估参数项目总结

(1)生活自理能力程度等级□正常□轻度□中度□重度(2)认知能力程度等级□正常□轻度□中度□重度(3)情绪行为程度等级□正常□轻度□中度□重度(4)视觉程度等级□正常□中度□重度(5)社会生活与环境居住状况家庭支持社会参与居住环境

评估报告:养老怎么写作建议

养老怎么写作建议怎么写作项目需要提供怎么写作程度及频次送餐是否每日()次进食是否喂食饮水切碎及搅拌修饰及洗浴是否部分帮助完全帮助穿(脱)衣是否部分帮助完全帮助如厕及排泄是否提醒扶助协助使用便器更换尿布移动是否协助:站立行走上下楼使用步行器压疮护理是否定时翻身清洁皮肤用药是否保管药品发放药品帮助服药物品整理是否每月()次物品清

洁消毒是否洗涤是否衣物被褥每月次尿布打扫房间是否每周()次陪诊是否陪同就诊帮助配药购诊是否每周()次康复保健是否每周()次其他怎么写作建议怎么写作形式社区居家养老

机构养老原因:

评估报告:养老怎么写作建议(持续评估时填写)

照料等级正常轻度中度重度怎么写作内容是否继续提供怎么写作程度与频次

怎么写作送餐是否每日()次进食是否喂食饮水切碎及搅拌修饰及洗浴是否部分帮助完全帮助穿(脱)衣是否部分帮助完全帮助如厕及排泄是否提醒扶助协助使用便器更换尿布移动是否协助:站立行走上下楼使用步行器压疮护理是否定时翻身清洁皮肤用药是否保管药品发放药品帮助服药物品整理是否每月()次物品清

洁消毒是否洗涤是否衣物被褥每月次尿布打扫房间是否每周()次陪诊是否陪同就诊帮助配药购物

是否每周()次康复保健是否每周()次其他怎么写作建议更改怎么写作形式社区居家养老

机构养老原因:《评估报告》

评估报告:评估报告的确认

评估表基本信息评估表()-()-

区县号街镇号

完成日期年月日区县/街镇区县:编号:街镇:编号:⑴评估员确认完成

评估员姓名

确认完成首次评估

复核评估

持续评估联络所属单位评估员签名(盖章)日期年月日⑵督导员抽查

督导员姓名抽查结论

符合评估标准

建议再次评估

联络所属单位督导员签名(盖章)日期年月日⑶街镇管理部门确认

负责人姓名确认评估报告

确认评估报告


要求再次评估

联络所属单位负责人签名(盖章)日期年月日

此评估表统一印制

未经同意不得翻印

上海市民政局版权所有

AllRightsReservedShanghaiCivilAffairBureau

2016年8月印制

附件二

《评估表参数项目》

1

《评估表参数项目》

2

《评估表参数项目》

3

《评估表参数项目》

4

《评估表参数项目》

5

《评估报告》

6

《评估报告》

7

《评估报告》

8

《评估报告》

9